中国2型糖尿病防治指南(十)——糖尿病的急性并发症

糖尿病酮症酸中毒(DKA)

DKA 是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。1 型糖尿病有发生DKA 的倾向，2 型糖尿病亦可发生。常见的诱因有急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。

临床表现 DKA分为轻度、中度和重度。①轻度：仅有酮症而无酸中毒(糖尿病酮症)；②中度：除酮症外，还有轻至中度酸中毒(DKA)；③重度：是指酸中毒伴意识障碍(DKA 昏迷)，或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力＜10mmol/L。主要表现有多尿、烦渴多饮和乏力症状加重。

失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味(丙酮气味)。病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷、脉快而弱、血压下降、四肢厥冷。到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。

检查 尿糖、尿酮体阳性或强阳性；血酮体增高，多＞4.8mmol/L。如有条件可测血酮，可早期发现、预防DKA；血糖升高，一般在16.7～33.3 mmol/L，＞33.3 mmol/L 时多伴有高渗性高血糖状态或有肾功能障碍。血钾在治疗前高低不定，血尿素氮和肌酐轻中度升高，一般为肾前性。

诊断 对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到DKA 的可能性。如尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH 和(或)二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。

治疗 对单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失。DKA 应按以下方法积极治疗。

胰岛素 一般采用小剂量胰岛素静滴治疗方案，开始以0.1U/(kg·小时)，如在第1 个小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍。每1～2 小时测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量。当血糖＜13.9 mmol/L 时，胰岛素剂量减至0.05～0.10 U/(kg·小时)。


补液 补液治疗能纠正失水，恢复肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。补液速度应先快后慢，并根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度。患者清醒后，应鼓励饮水。

纠正电解质紊乱和酸中毒 在开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾＜5.5 mmol/L 即可静脉补钾。治疗前已有低钾血症，尿量≥40 ml/小时时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾。严重低钾血症(＜3.3 mmol/L) 可危及生命，此时应立即补钾。当血钾升至3.5 mmol/L 时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。血pH＜7.0 时，应考虑适当补碱，直到上升至＞7.0。

祛除诱因和治疗并发症 如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。

预防 保持良好的血糖控制，预防和及时治疗感染及其他诱因，加强糖尿病教育，增强糖尿病患者和家属对DKA 的认识，是预防DKA 的主要措施，并有利于本病的早期诊断和治疗。

高血糖高渗透压综合征(HHS)

HHS 是糖尿病的严重急性并发症之一，临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征。HHS 的发生率低于DKA，且多见于老年2 型糖尿病患者。

临床表现  HHS 起病常常比较隐匿。典型的HHS主要有严重失水和神经系统两组症状体征。

实验室检查 ①尿比重较高。②尿糖呈强阳性。③尿酮阴性或弱阳性，常伴有蛋白尿和管型尿。④ 血糖明显增高，多为33.3～66.6 mmol/L。⑤血钠多升高，可＞155 mmol/L。⑥血浆渗透压显著增高是HHS的重要特征和诊断依据，一般＞350 mOsm/L。⑦血尿素氮、肌酐和酮体常增高，多为肾前性。⑧血酮正常或略高。

诊断 HHS 的实验室诊断参考标准：①血糖≥33.3 mmol/L；② 有效血浆渗透压≥320mOsm/L；③血清碳酸氢根≥15mmol/L，或动脉血pH≥7.30；④尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性。

治疗 主要包括：①积极补液，纠正脱水；②小剂量胰岛素静脉输注控制血糖；③纠正水、电解质和酸碱失衡；④祛除诱因；⑤治疗并发症。

预后 HHS 的预后不良，死亡率为DKA＞10 倍，抢救失败的主要原因是高龄、严重感染、重度心力衰竭、肾衰竭、急性心肌梗死和脑梗死等。

糖尿病乳酸性酸中毒

主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH 降低，即为乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高。大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者。

临床表现 疲乏无力、厌食、恶心或呕吐、呼吸深大，嗜睡等，大多数有服用双胍类药物史。

实验室检查 明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高。

治疗 应积极抢救。治疗包括补液、扩容、纠正脱水和休克。补碱应尽早且充分。必要时透析治疗，祛除诱发因素。

预防 严格掌握双胍类药物的适应证，尤其是苯乙双胍，对伴有肝肾功能不全、慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药。二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍，因此建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍。使用双胍类药物患者在遇到危重急症时，应暂停用药，改用胰岛素治疗。