临床糖尿病诊断疑惑病例一例

yebeababy：讨论一个病例，患者男性60岁，BMI为17，

反复多饮、多尿4年，空腹血糖在6～7 mmol之间有4年，无 高血压史，

本次查尿微量白蛋白31.3毫克/升，

进一步查葡萄糖耐量试验；空腹血糖6.4 mmol，餐后半小时血糖13.4 mmol，餐后一小时14.8 mmol，餐后两小时7.7 mmol，三小时5.3 mmol，

请大家来诊断一下，并且请给予治疗方案。

zhangbaosheng：糖尿病诊断标准：

1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或

2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或

3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

儿童的糖尿病诊断标准与成人一致

关于诊断标准的解释：

1.糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值

2.空腹指至少8小时内无任何热量摄入

3.任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量

4.OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)

诊断注意事项：

1.在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确

2.急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查

3.流行病学调查最好进行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查，但是仅2小时血糖增高的糖尿病者会被遗漏。

该患者符合“ 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)”所以应该诊断为2型糖尿病合并肾病3期，。

治疗：饮食控制，饭后运动，病人偏瘦，饭后血糖高，可能存在胰岛素抵抗，故建议给予拜唐苹50mg,Tid（或倍欣）;艾汀15mg,Qd（或文迪亚）。如果血糖控制不理想，可以加用小量糖适平。

wwshuiru：再行一次糖耐量试验，，若餐后不高于7.8mmol/L，而空腹大于6.1mmol/l,诊断空腹血糖过高，只要饮食控制适度运动就可以了。若餐后超过7.8mmol/l,排除应激因素，宜3月后复查糖耐量试验。

yebeababy：谢谢回复，基本同意楼上二位的意见，已作新诊断2型糖尿病，我建议患者进食少吃多餐结合运动，且予文迪亚4mg/日口服，（患者结肠炎史，故拜唐平不能用），有专家认为可予唐力口服，因为考虑本患2小时3小时血糖回落还是可以的，所以未作考虑，大家认为呢

lubing0527：诊断糖尿病除了空腹血糖，千万不能忽略餐后血糖，建议OGTT试验，查糖化血红蛋白，空腹C肽、胰岛素水平。我们医院有动态血糖分析啦。

上述患者餐后血糖较高，拜糖平可以试试，小计量开始，25mg tid 注意胃肠道反应

尿A阳性，可加服ACEI类药物

还请请专家指教。

gulei1215：lubing0527战友，不同意你加用拜糖平 ，有些错误可是不能犯的，病人有结肠炎的病史，那可是禁忌症！！！宁可不用药。再说，如果糖化血红蛋白正常，是否有足够的证据证明，单纯的血糖波动可以导致糖尿病？

呵呵，以上愚见仅供参考！

香城：大家都在讨论该患者“餐后半小时血糖13.4 mmol，餐后一小时14.8 mmol”，可诊断为DM，因为餐后半小时，餐后一小时血糖可看为随机血糖。但有一点我还是没看明白，“ 进一步查葡萄糖耐量试验；空腹血糖6.4 mmol，餐后半小时血糖13.4 mmol，餐后一小时14.8 mmol，餐后两小时7.7 mmol，三小时5.3 mmol”，这句话，倒底是指OGTT后的半小时血糖还是指平常吃饭后的半小时血糖，我认为楼主并没说清楚。如果是指OGTT后的半小时血糖那该患者的诊断还是有疑问。

zgkfxw：高峰延迟的进行时，第一时相严重不足导致的，迟早的糖尿病，而且象成人晚发自身免疫型的。建议你给查查GAD、ICA、FINS。吃点ARB试试，半量吧。中药有地黄丸加黄连素。血脂高的话一定给降下来。要是自己家人，打上点诺和锐。

wqn1111：患者老年男性,慢性起病,症状明显,消瘦,血糖以第一胰岛素高峰管辖范围增高为主且符合标准,第2高峰基本正常,糖尿病的诊断应该是基本成立的;

根据尿蛋白,可以基本确定在DM肾病3期

然后应该排除类固醇等其他特殊类型的糖尿病(男性,GDM不考虑)

对于LADA与2型,两者的区别最明显的莫过于抗体的检测,该患者由于年老,消瘦,确有怀疑LADA的原由.此外,肾病的确最多见于1型的患者!

可以查GAB,ICA等抗体,也可以做做胰岛素释放实验和C肽了解胰岛功能

如果楼主认为不会是LADA,可以先用唐力治疗一段时间,但如果一旦出现继发性失效,希望你还是能考虑到LADA的可能,当然,患者的肝肾功能一定不能超标

LADA的治疗,对于这位患者而言,诺和锐由于其超短效的作用时间和特征性的周期,只要剂量合适,完全可以填补该患者的胰岛素分泌缺陷!

当然,湘雅周智广教授曾经发表论文称可以用胰岛素合并罗格列酮治疗,也可以考虑

y9yi：我来说2句

DM肾病3期的诊断依据不充分，要排除其他原因引起的尿微量白蛋白高。建议在复查已次。另可以查GAB,ICA等抗体排除LADA.同意战友gulei1215的意见，不要用拜糖苹，根据餐后的血糖水平可以用短效的诺和龙试试。

pdsucs：我看了以上帖子，觉得诊断糖尿病为时过早。尚需排除其他疾病。如原发性失钾性肾炎，尿崩症。建议查尿渗透压，如可疑，做禁水加压试验。肾小管疾病，如肾小管重吸收障碍引起多尿，然后致多饮。

患者躺调节是有异常的，但这些化验值不足说明他糖尿病肾病？筛查其他疾病，多几个小心。

dingdm：本人认为该患者的糖尿病诊断有问题？

请问葡萄糖耐量试验中30和60分钟的血糖能认为是随机血糖吗？

任意时间血浆葡萄糖水平必须排除有医学处理因素。

但是你早期干预我不反对，这是另外一回事情。

基本概念必须搞清楚！

dingdm：有这样诊断糖尿病的吗？

endocriner：2型糖尿病诊断成立。至于降尿量白蛋白可以试一试小量溶栓药物如：尿激酶10万u

chenwenwen：同样的问题，葡萄糖耐量试验中30和60分钟的血糖能认为是随机血糖吗？

按照OGTT的诊断标准应该是IFG，对吗？

修行人：我在给病人做胰岛素释放试验时也遇到过几例,血糖仅半小时/一小时增高,可大于11.1,同时存在胰岛素水平增高,而空腹及2小时却未达DM/IGT/IFG诊断标准,查糖化多在正常上限,或略高,这样的病人诊断是个问题,更重要的是早期干预,现在缺乏这方面的随访资料,但个人感触还是应该糖尿病饮食加运动,如无禁忌,卡博平是不错的选择.

wang12345：葡萄糖耐量试验的标准到现在并没有变化，空腹一点，半小时和一小时为一点，二小时一点，三小时一点，四点中的三点诊断成立。本患者只有二点符合，因此，该患者不能诊断为糖尿病。但可以诊断为IFG。

说明一下，OGTT中30和60分钟的血糖不能认为是随机血糖。

平心：1.诊断糖尿病证据不足（餐后30分和60分不能当随机血糖），但是有糖代谢异常。进行早期干预是可行的，尤其是生活方式干预。个人觉得DM诊断还是应该慎重，毕竟戴上这顶帽子的病人还是或多或少有些精神压力，很多病人确诊后都会反复追问医生为什么会得这个病。

2.糖尿病肾病的诊断不应该这么快就下，即使是已经明确诊断DM并且有尿微量白蛋白升高。在下DN诊断的时候是否要考虑排除其它原因引起的尿MA升高呢，尤其是合并其它肾病的可能，这个病人我觉得至少可以先检查一下眼底病变的情况。

ganshong：有意思，很精彩。建议WHO对糖尿病的诊断应作更详细的解释。

对于OGTT,如果只用于诊断，只看空腹和餐后两小时。5次测定有助观察血糖曲线。严格来讲，此例还不能诊断DM。但胰岛素的早期分泌时相可能已受损。既然不诊断糖尿病，药物干预会受到质疑。如果单从学术考虑，很多类药都可考虑。病人消瘦，是由于疾病本身引起，还是由于血糖偏高，过度控制饮食引起？如果是那样的话，应恢复合理饮食后再作检查，才能得出正确的结论。OGTT的前提，是在试验前几天保证适当的能量供应。

aimindu73：葡萄糖耐量试验的标准到现在并没有变化，空腹一点，半小时和一小时为一点，二小时一点，三小时一点，四点中的三点诊断成立。本患者只有二点符合，因此，该患者不能诊断为糖尿病。但可以诊断为IFG。

------这是我国1979年的糖尿病研究专题会议提出的标准，与WHO及ADA标准有区别，没有被采纳。FBG 也从7.8调至7.0，从OGTT诊断意义讲，现只采用FBG 和P2hBG值。

对于本例的诊断。同意 pdsucs－－觉得诊断糖尿病为时过早。尚需排除其他疾病。如原发性失钾性肾炎，尿崩症。建议查尿渗透压，如可疑，做禁水加压试验。肾小管疾病，如肾小管重吸收障碍引起多尿，然后致多饮。

患者躺调节是有异常的，但这些化验值不足说明他糖尿病肾病？筛查其他疾病，多几个小心。

临床上引起多尿的病因很多，内分泌因素如原发性甲旁亢，尿崩症，糖尿病，肾脏疾病如慢性肾炎，肾小球硬化症，肾小管酸中毒，精神因素如精神性多尿症。先鉴别诊断清楚后再考虑治疗，别误诊了。

freedom：我认为糖尿病诊断可以成立。

30min和60min的血糖为什么不能作为随机血糖？我查了下《糖尿病防治指南》，是这样描述的：“任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关”，那么“任意时间”能排除这两个时间点吗？不知哪位战友有明确权威的说法。

如果患者没有糖尿病症状“指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现”（指南），那么这两时间点我认为不能作为诊断标准，而只能用FBG和2hBG。但如果有“糖代谢紊乱症状（多饮、多尿）”，那么就正好符合了“糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)”的诊断标准。

至于为什么该患者0.5、1h时血糖水平升高明显，而2h血糖迅速降至基本正常，由于缺乏胰岛素和C肽的数据，不好讲。可能与餐后胰岛素分泌的早期相缺陷（释放缺陷？）而晚期相正常（合成正常）、肝糖输出的受抑延迟、胰升糖素分泌的受抑延迟等环节有关。

但患者是1型、2型、LADA还是继发性糖尿病不好确定。因此，包括葡萄糖刺激胰岛素释放实验等更完善的检查是必须的。

治疗上，我认为如果确定该患者有早期相胰岛素分泌的缺乏，最好的口服药是餐时促胰岛素分泌剂，如诺和龙，半小时到一小时是作用高峰。当然，试用一下小剂量胰岛素类似物——诺和锐也是可以考虑的。显然，速效降糖药是首选。

wang12345：2002年WHO标准(未找到比这新的,希望其他战友见到了提供)

The oral glucose tolerance test (OGTT)

The OGTT is a provocation test to examine the efficiency of the body to metabolise glucose. The OGTT provides information on latent diabetes states. The OGTT distinguishes metabolically healthy individuals from people with impaired glucose tolerance and those with diabetes. The OGTT is more sensitive than FPG for the diagnosis of diabetes. Nevertheless the final diagnosis of diabetes should not be based on a single 2 h post-load glucose >11,1 mmol/L (>2,00 g/L) but should be confirmed in subsequent days (FPG and/or casual glucose estimation).

The OGTT is more sensitive for the diagnosis of diabetes than fasting plasma glucose. The OGTT is not used for the monitoring of day to day blood glucose control, which is done by HbA1c-, and repeated glucose measurement. The OGTT is used mainly for diagnosis of IGT and in epidemiological population studies, but is not recommended or necessary for routine diagnostic use.

Preparation of the patient:

Three days unrestricted, carbohydrate rich diet and activity.

No medication on the day of the test.

12-h fast.

No smoking.

Glucose load: Adults 75 g in 300 – 400 mL of water.

Children: 1,75 g/Kg up to 75 g glucose

Solutions containing glucose and oligosaccharides are commercially available.

Plasma glucose sampling:

10 min before glucose load

120 min after glucose load

Urine glucose can be additionally measured in case of hyperglycaemia.

E valuation:

Fasting plasma glucose 120 min glucose

IFG 6,1-6,9 mmol/L (1,10-1,25 g/L)

IGT <7,0 mmol/L (<1,26 g/L) and 7,8-11,0 mmol/L (1,40-1,99 g/L)

Diabetes 7,0 mmol/L (>1,26 g/L) or >11,1 mmol/L (>2,00 g/L)

These values are for the preferred measure of plasma glucose; different values apply to whole blood or capillary blood glucose

wang12345：很抱歉,没有帖正确,诊断部分再帖一次:

valuation: Fasting plasma glucose 120 min glucose

IFG 6,1---6, 9 mmol/L (1,10-1,25 g/L)

IGT <7,0 mmol/L (<1,26 g/L) and 7,8-11,0 mmol/L (1,40-1,99 g/L)

Diabetes 大于7,0 mmol/L (>1,26 g/L) or >11,1 mmol/L (>2,00 g/L)

zengyh1981：考虑糖尿病的前期，可以

但诊断糖尿病则太早了

1、要搞清楚随机血糖，OGTT试验是高糖负荷，并非随机血糖，关于这个概念问题我们曾经请教过中山二院傅祖植教授，他也同意这个观点，至于OGTT试验半小时、一小时血糖升高，因影响因素较多，考虑糖调节出现问题没错，可能是糖尿病的早期表现之一，但目前对于这一表现与糖尿病诊断之间的关系，还没定论。

我们对于这种病人多列为糖尿病高危人群，注意观察，积极点的可以考虑早期干预，如增敏剂等，如某些患者偏胖的，也可以考虑予二甲双胍。该患者还是可以适当给予小剂量增敏剂（患者偏瘦、空腹血糖偏高、OGTT试验0.5小时1小时血糖偏高，2小时血糖不高）。

2、尿微量白蛋白31.3mg/L，如果是糖尿病，并且病程较长，可以考虑糖尿病肾病，但患者糖尿病诊断尚未确定，且平常血糖挺好的，出现“多饮、多尿”症状4年，病程不算很长，3期糖尿病肾病的诊断还待商榷，注意排除其它疾病引起的尿微量白蛋白，如肾脏本身疾病或泌感等，另外最好再予复查，排除实验室误差。

以上愚见，请各位战友指点一下。

wqn1111：个人不同意OGTT非随机血糖

随机血糖的定义是任意时间即1天内任何时间的血糖，与上次进餐时间及食物摄入量无关

OGTT是高糖负荷，这点应承认，但OGTT也是分很多时间段的，偏偏OGTT服用的葡萄糖算高糖负荷而其他类型和途径得到的葡萄糖不算高糖负荷，这个，理由太牵强

因此，我个人的观点是OGTT不完全是随机血糖，它只能算随机血糖的一个组成部分

万爽力：关于OGTT的这个问题，园子里以前也有过讨论的，参见下列

http://www.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/2013516_1.html

http://www.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/2817671_1.html

我认为该患者暂时不能诊断糖尿病。

chengchen1217：我认为该患者诊断应为空腹血糖受损，并不能诊断为糖尿病。

wanglvye：本人也见过许多这种病人，熟悉点的就让他们试用了诺和龙，效果还可以，症状明显改善。不熟悉的临床观察，定期复查OGTT，这样少惹是非。

不过确实不好做出结论。假如邱明才教授能帮解释一下，那倒是十万分感激！！

roisy：楼主病史要问清楚，或者说要讲清楚，病史不全谈诊断，猜迷呀？

多尿，每日尿量具体多少？

多饮，每日饮水具体多少？

？？？

这很重要的。

yjs007：类似的问题在临床中经常会遇到,在<协和内分泌>中提到在正常人群中可以看到OGTT1小时血糖可高达10mmol/L，OGTT试验中的30分钟，1小时，2小时血糖应该不算随机血糖，因为加入了医学干预；其次，该病人的病史还需要更详细的了解，且该患者较瘦，还要注意排除甲亢，我在临床工作中见到较多这样的病人，教科书中均有相关的描述。

给病人下诊断还是要慎重，多花一些时间作解释，调整生活方式会带来意想不到的结果。

chengchen1217：我经过反复多方面的思考后认为本案例中的患者的诊断应该空腹血糖受损，而不是2型糖尿病。因为既然强调了“随机血糖”，那么就应该是一般情况下的任意时间点的，而不是在给予了明确的医学糖负荷的干预之后的任意时间点。如果从汉语词语意思来理解可能更简单一些。“随机”与“任意”的意思相近，但是“随机”更偏重于无干预的情况下对于事情的一种应变；而“任意”则偏重于自由，无约束一些。如此看来，随机血糖不等于是任意血糖，所以该给予了糖负荷后的这几个点不能算“随机血糖”。

向着太阳飞：同意楼上的观点，我认为该患者应诊断为IFG，按照ADA治疗指南，生活方式干预+二甲双胍为目前治疗比较好的选择。