1型糖尿病与2型糖尿病分型不明病例一例

xinzangbingke：男性，27岁，以“多饮多食体重下降1个月，下肢水肿1周”于2011年3月12日入院。平素健康。1个月前无诱因出现多饮多食多尿，并有体重下降，未引起重视，1周前出现双下肢水肿而就诊，门诊查血糖23.3mmol/L，HbA1C 14.5%，尿糖3+，尿KET 3+，以“糖尿病”收入院，查体：生命体征正常，身高170cm，体重63kg，胸腹部皮肤可见细小“水泡”，无痛痒等不适（请皮肤科会诊考虑病毒感染），下肢轻度水肿，余无 明显阳性体征。

辅助检查：胰岛素抗体，胰岛细胞抗体，谷氨酸脱羧酶抗体均阴性，空腹胰岛素增高（可能与静脉输液用胰岛素有关）C肽0.08，白蛋白30g/L，总蛋白偏低，血脂正常，血K 3.14mmol/L，CO2CP正常。总IgE150（超过2倍），抗免疫球蛋白G轻度降低，补体C3,C4等正常，抗核抗体阴性，FT3，FT4，轻度降低，TSH正常，垂体CT检查未见异常，胸片示双侧少量胸腔积液，腹部B超示少量腹腔积液，肝肝胆脾胰肾等未见异常。肾上腺彩超未见异常，甲状腺彩超未见异常。心电图正常。血常规正常。复查尿糖1+。

治疗：优泌乐50R皮下注射，血糖空腹及餐前比较理想，餐后2h仍然较高。

经过讨论目前诊断尚不明确，1型糖尿病？依据；病人年轻，C肽明显降低，同时存在其他免疫系统的表现。2型糖尿病？依据：病人虽然年轻，小于35岁发病，C肽降低，存在免疫系统疾病的表现，但是糖尿病自身抗体三项均为阴性，而FT3，FT4降低可以为机体自我保护的一种反应，而不能作为1型糖尿病的依据，且病人为初次发病，不考虑1型糖尿病。

请问：该病人诊断如何分型？

asdfg1983：楼主，这个患者血糖极高，C肽低，酮症首发，还是像1型糖尿病。至于抗体阴性，这个要多测定几次。也要考虑患者有无家族史。也提请楼主，优泌乐是类似物的话，后面加个R是什么意思？R是正规的。

xinzangbingke：谢谢战友，该病人无家族糖尿病史。请教：测多少次抗体为好，测之后的结果又如何界定？比如：2次阴性，1次阳性，是否就能够确定为1型？

asdfg1983：随着对糖尿病研究的进展，究竟是1型还是2型其实已经不那么重要了

抗体的反复测定我指的是在不同医院就诊时可以再测定，没有必要你们给重复测定，因为这些化验会受试剂盒影响。

27岁得2型糖尿病不是什么新鲜事，这么高的血糖，有酮症，目前治疗必须使用胰岛素强化，血糖控制平稳了改促泌剂试试，提前交代患者，可能他就是必须用胰岛素那种的。

xinzangbingke：昨日复查：肝功能白蛋白正常，尿常规KET阴性，继续使用优泌乐50R治疗，餐前血糖基本正常范围。

yuanqun6：1型糖尿病有两种类型：1、免疫原性1型糖尿病，该类型糖尿病可有抗体出现。2、特发性1型糖尿病，该类型糖尿病血中没有抗体出现。该患者C肽水平很低，且伴有酮症，因此还是要考虑1型糖尿病诊断，给予胰岛素治疗，最好是三短一长，或胰岛素泵治疗。

lvf851016：目前患者血糖较高，可能存在糖毒性，是不是等患者血糖正常后做个OGTT看一下，然后再看糖尿病的分型。

wzzk：因该患者有病毒感染史，消瘦，酮症起病，因此考虑1型糖尿病。

xinzangbingke：皮肤水泡是入院后出现的，只是考虑为病毒性。请问yuanqun6战友，特发性的1型糖尿病又该做何检查，如何确诊？谢谢。

asdfg1983：呵呵，根据国际上比较通行的说法，特发性1型糖尿病是在某些非洲人种中出现的

中国人能否诊断为特发型，这个恐怕没人敢说

只能从治疗推测，病人符合1型糖尿病特点

但自身抗体反复测定均阴性，其实向GAD抗体，IAA,ICA,IA-2的阳性率都不是特别高，GAD抗体最高也就70-80%

所以我觉得楼主千万不要再分型上浪费太多时间。

hnn：其实1型和2型分型并不重要，此人目前体重低、C肽水平低，可能与长期高血糖毒性有关，毕竟糖化血红蛋白水平也是非常高的，至少病史已有三月；可以说此人无论哪型胰岛功能肯定不好。目前要求强化治疗以减轻糖毒性，强化两周后看血糖与胰岛素的水平自有结果，我倾向于消瘦的2型糖尿病。

泉歌儿：很多时候糖尿病的分型本身就是一个回顾性的诊断，看病人对治疗方法的持续性的效果如何，遇到好多病人查了抗体阳性，但C肽复查几年仍较好的。但是对于糖尿病的治疗而言，根本目的在于控制血糖，不管什么类型，不管什么方法，目前查C肽较低，就先以胰岛素控制，最好是三短一长，或胰岛素泵，长期随访，必要时一段时间后复查C肽及抗体，观察血糖调整方案及用药。

胡xfys：区分1型或2型，病人可能受外界影响认为很重要。我觉得目前可以淡化一下。使用胰岛素治疗二月后可酌情做OGTT。查抗体的阳性率偏低，不能作诊断依据。

lin7071：其实1型和2型分型并不重要，此人目前体重低、C肽水平低，可能与长期高血糖毒性有关，毕竟糖化血红蛋白水平也是非常高的，至少病史已有三月；可以说此人无论哪型胰岛功能肯定不好。目前要求强化治疗以减轻糖毒性，强化两周后看血糖与胰岛素的水平自有结果，我倾向于LADA

wys84860：还是做个OGTT看看，同时测定C太水平，消除胰岛素类似物的影响。说明完毕。

如果1型或者2型，胰岛素分泌水平是有差异的啊

lqyun202xxx：除了1型和2型外，还有其他特殊类型啊。

blcx：考虑成人晚发性自身免疫性糖尿病LADA

liufg12：根据患者年龄和C肽表现，1型可能性大，无论1型还是2型，但目前治疗均为胰岛素强化，应在血糖平稳后完善5个点C肽进一步确诊，而不是完善OGTT.

xinzangbingke：5个时间点的C肽检查，哪个时间点更有意义？

hjt193243942325：患者为爆发性糖尿病的可能性大，符合条件

1：急性发病

2：酮症倾向

3：抗体阴性

属于1型糖尿病的特发型

qzzhangjiangang：解除糖毒性后再检测c肽及胰岛素水平，根据结果进行分型。1型可能性大暂不除外2型糖尿病

yuxh_1978：实际上对于糖尿病的分型并不是很重要，目前重要的是降低血糖，患者目前C肽水平很低不能排除是糖毒性造成的。患者的糖化水平也很高，说明高血糖状态至少已经3个月了。而1型糖尿病的起病突然，通常发病时糖化并不很高，所以该患者不能排除2型糖尿病。建议目前予胰岛素强化治疗，3-6月后复查胰岛功能。

醉酒看花：本病人病例特点:起病年龄较早、体型偏瘦、短期内出现酮症，空腹C-肽水平低，胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体均阴性；考虑患者诊断“成人晚发性自身免疫性糖尿病(LADA )”可能性大。目前糖尿病的诊疗以“轻分型、重治疗”为主；结合中国人饮食结构的特点(以进碳水化合物为主)，我国多数体形偏瘦的糖尿病患者存在明显胰岛B细胞功能缺陷、胰岛素分泌相对不足。本病人治疗上以胰岛素强化治疗为主(如：门冬胰岛素30 三次皮下注射或基础胰岛素+超短效胰岛素类似物四次皮下注射治疗.)；改善高血糖毒性、保护残存胰岛B细胞功能；定期检测胰岛B细胞功能。

zzb514526：就该患者而言，分型对治疗影响并不大，都要靠胰岛素治疗。

分型只是为了诊断。就病历中的证据，本人考虑LADA可能性大。

依据：1、体型偏瘦，中年起病，起病缓慢，但酮症明显；

2、血糖及糖化血红蛋白明显升高；

3、病程较短但空腹C肽明显低下。

根据起病年龄，起病程度急缓（有无酮症酸中毒），糖化血红蛋白水平与自身免疫1型作初步鉴别；

根据起病年龄，体型，病程长短，酮症倾向，空腹C肽与2型糖尿病作初步鉴别。

zzb514526：可行C肽释放实验及复查糖尿病抗体进一步检查；但糖尿病抗体受很多因素影响，阳性率都不是特别高，阴性不能排除诊断。

一老生：1、动态观察胰岛素水平变化

2、观察其胰岛素抵抗情况！！！

cbjy：学习、学习，其实在临床上可以看到很多类似病例，刚起病，很难分型，所以在最后的诊断上很让人纠结，但是从我接触的病人来看，像这些年纪较轻、以DKA为首发症状、体重较轻的患者最后往往都会出现自身抗体指标的阳性，从而明确诊断为1型糖尿病，不过有些病例需要经过2年左右的时间才会明确诊断。现在对于糖尿病的诊断治疗确实是强调轻分型、重治疗。对于该患者的很多特征很像1型糖尿病（无论是大家提到的特发性、LADA还是爆发性都是1型糖尿病），但是自身免疫指标不支持，所以我建议楼主在现阶段的诊断上就写：糖尿病吧，就不要分型了，待3-6月后重新评估胰岛功能及免疫指标再定吧。对于治疗，无论目前的诊断是1型还是2型都是需要胰岛素的，必要时需要强化治疗或胰岛素泵的治疗的（这就需要对血糖的动态监测来决定了）

iloveice：应该不是，爆发1型突出表现HbA1C不会很高的,多有感染史

wangqiang269：1.暂时不要刻意分型，因为与目前治疗关系不大

2.胰岛素强化治疗，推荐：预混胰岛素类似物，3次/日

3.每三个月复查C-P，半年复查抗体

4.根据结果回顾诊断，个人倾向于LADA

zhangyu0070920：应该在糖毒性解除后再行胰腺功能检查