如何应对药物洗脱支架再狭窄？

在药物洗脱支架（DES）时代，支架内再狭窄（ISR）是一个棘手的问题，虽然DES的更新换代使得ISR有所减少，却无法从根本上避免其发生。在CRT（美国心血管研究技术会议）@CIT论坛上，来自美国的罗克萨娜·迈赫兰（Roxana Mehran）教授为如何处理ISR提供了良策。

DES再狭窄的再认知

DES再狭窄涉及生物学（如药物过敏或耐药）、力学（如支架断裂、多聚涂层脱落等）和技术（如支架扩张不全、支架间存在间隙或未覆盖病变部位、支架未置入部位的气压伤）等三方面因素。

多项注册研究结果提示，高血压、年龄、血管大小、糖尿病、病变长度、左前降支病变、DES类型、缺乏血管内超声（IVUS）引导和不稳定心绞痛等均可能作为DES再狭窄的独立预测因素。

DES再狭窄形态类型与裸金属支架（BMS）不同，分为局限性、弥漫性、增生性和闭塞性，局限性较非局限性再狭窄临床预后好，尤其在靶病变血运重建（TLR）方面。

DES再狭窄的治疗：源于RCT的启示

当前仅有一项针对DES再狭窄后治疗方式选择的随机对照试验（RCT）——ISAR-DESIRE2。该研究于2009年TCT会议发表。研究结果显示，对于置入西罗莫司洗脱支架（SES）出现ISR的患者，重新置入相同SES或紫杉醇洗脱支架（PES）对1年后支架内晚期管腔丢失（0.40 mm对0.38 mm）以及心肌梗死（MI）、TLR或死亡（20.6%对19.6%）的影响相似。

DES再狭窄的治疗：源于非RCT的启示

在缺乏RCT的现状下，一系列非RCT也为DES置入失败后的治疗方式选择提供了参考，主要研究结果如下：

● 与传统治疗（球囊切除和冠脉内放射）相比，置入SES能显著降低6个月后ISR发生率（4%对35%），并显著减少支架内晚期管腔丢失（0.27 mm对0.76 mm）。

● 与置入相同类型的DES相比，单纯球囊扩张能降低心脏死亡（2.5%对6.5%）、MI（0.8%对6.5%）和严重不良心脏事件（MACE，21.8%对22.8%）发生率。

● 与冠脉内放射治疗相比，重新置入DES对8个月后Q波MI、TLR和晚期血栓形成的影响相似，但死亡率有升高趋势（4%对2%）。

● 与PES相比，重新置入SES能显著降低SES置入失败后患者的1年后再狭窄发生率（7.7%对15.7%）和1年TLR发生率（6.4%对15.7%）。

● 平均随访25.7个月后，重新置入相同DES或不同DES对ISR（26.4%对25.8%）和TLR（15.9%对16%）的影响相似。

Mehran教授最后强调，心脏介入医生应针对DES再狭窄的潜在机制来选择合适的治疗方案，同时她也期待着正在进行中的2项RCT——GISE-CROSS研究（DES置入失败后，置入相同或不同的DES）和CRISTAL研究（DES置入失败后，置入SES或球囊扩张）为DES再狭窄的合理治疗提供更多证据。