ACCP：心脏手术中输血与感染风险相关

胸外科医师协会年会上公布的2项采用相同数据集的研究显示，心脏手术期间输注浓缩红细胞与重大感染风险增加相关，并且肺炎是与心脏手术相关的最常见感染。

这2项研究采用的是1个涵盖10家研究中心的感染登记系统2010年2~9月间前瞻性纳入的5，184例成人心脏病患者的数据，包括感染发生率、类型和病原菌。感染的判定工作由独立的感染病专家组进行。

第1项研究由美国国立心肺血液研究所心胸外科研究项目主任Keith A. Horvath博士及其同事进行，所评价的主要感染包括手术深部切口感染（胸部）、手术深部切口感染（第二切口）、脓胸、心内膜炎、纵隔炎、心肌炎、肺炎、血流感染、艰难梭菌性结肠炎和心脏装置感染。研究者通过综合临床、实验室和（或）放射学证据来定义感染（根据疾病预防控制中心监测定义），随访时间为65 d。所评价的外科干预类型包括单纯冠状动脉旁路术（CABG）、单纯瓣膜手术、CABG联合瓣膜手术、心力衰竭手术、胸主动脉手术和其他手术。患者平均年龄为64岁，旁路术平均时间为115 min，2/3（67%）为男性，71%患有心力衰竭，1/4（27%）患有糖尿病，14%患有慢性阻塞性肺病（COPD），19%既往曾接受心脏手术。平均血红蛋白水平为13.2 mg/dl。

浓缩红细胞（PRBC）量与感染风险之间存在显著的剂量依赖关系，每多输注1单位PRBC，就导致粗风险平均增加29%。导致感染风险的因素包括重度COPD[相对风险（RR）=1.85]、术前肌酐水平≥1.5 mg/dl （RR=1.72）、心力衰竭（RR=1.49）、轻至中度COPD（RR=1.36）、PRBC/单位（RR=1.24）和手术时间每60 min（RR=1.19）。31%的患者输注血小板。然而，血小板的应用与感染风险降低相关（RR=0.71）。血液回收机的使用与感染无关。肌酐水平≥1.5 mg/dl（RR=2.40）和PRBC每单位（RR=1.23）显著增加死亡风险。显著增加住院时间的因素包括肌酐水平≥1.5 mg/dl（RR=1.26）、重度COPD（RR=1.41）、轻至中度COPD（RR=1.14）、心力衰竭（RR=1.36）、PRBC（RR=1.12）、手术时间每60 min（RR=1.11）、年龄65~79岁（RR=1.21）及年龄≥80岁 （RR=1.44）。血小板的使用与住院时间减少相关（RR=0.71）。

Horvath博士指出，需权衡输血的所有风险与耐受性贫血，后者也与不良预后相关。尽量减少PRBC输注可显著减少术后重大感染。血液回收和超滤是可行的替代方法。

第2项研究由弗吉尼亚大学夏洛茨维尔分校的Gorav Ailawadi博士及其同事进行，所收集的数据包括感染发生率、类型、时间和病原菌。感染由独立的感染病专家组判定。对肺炎风险、死亡率和住院时间（至出院的时间）进行分析。重大感染包括血流感染、肺炎、艰难梭菌感染、深部胸骨切口感染、纵隔炎、深部腹股沟/腿部切口感染、心内膜炎和脓胸。采用CDC/国家医疗保健安全网2010年监测标准诊断肺炎，包括X线胸片出现新发或进行性和持续性浸润；发热38℃以上；白细胞减少（定义为白细胞计数少于4，000个/cc）；白细胞增多（白细胞计数至少12，000个/cc）；或精神状态改变。同时还需存在至少以下2种情况：脓痰；咳嗽、呼吸困难或呼吸急促；啰音或支气管呼吸音；或气体交换恶化。随访时间为65 d。

总体而言，31%的患者接受单纯CABG，30%接受单纯瓣膜手术，11%接受CABG联合瓣膜手术，6%接受胸主动脉手术，2%接受左心室辅助装置（LVAD）置入术/心脏移植，20%接受其他手术。登记库中2.4%的患者患有肺炎，1.1%患血流感染，1%患艰难梭菌结肠炎，0.5%患深部胸骨感染。至发生感染的总平均时间为19 d，中位时间为14 d。至发生肺炎感染的平均时间为15 d。总体而言，40%以上的感染发生在索引住院之后。然而，分别有68%和66%的肺炎和血流感染发生在住院期间。3种最常见的病原菌为绿脓杆菌（12％）、阴沟肠杆菌（8％）和肺炎克雷伯菌（7％）。

肺炎风险增加与手术时间（RR=1.42）、肌酐水平≥1.5 mg/dl（RR=1.94）、轻至中度COPD（RR=1.78）、重度COPD（RR=4.12）和心力衰竭（RR=1.76）相关。参考类别为无COPD的患者。在护理过程（process-of-care）因素方面，仅莫匹罗星鼻腔给药与肺炎风险降低相关（RR=0.77）。其他药物鼻腔给药（RR=1.44）、术后24 h内（RR=1.26）和术后48 h内使用抗生素（RR=2.70）、使用呼吸机24~48 h（RR=2.31）及超过48 h（RR=4.58）、鼻胃管（RR=2.07）和使用PRBC（RR=1.10）均与肺炎风险增加相关。在死亡方面，肺炎是所分析的所有因素中与死亡相关性最大的因素，比值比（OR）超过7，比其他所分析的因素都要大得多。肺炎与死亡风险增加显著相关（RR=7.07），心力衰竭（RR，1.87）、肌酐水平≥1.5 mg/dl（RR=2.97）和手术时间（RR=1.27）也与死亡风险增加相关。黑人的预防能力似乎较强，其肺炎风险显著降低（RR=0.43）。

肺炎患者的中位住院时间为19 d，而无肺炎患者仅为6 d。轻至中度COPD、重度COPD、心力衰竭、肌酐水平≥1.5 mg/dl、手术时间、年龄65~79岁、年龄≥80岁、以及黑人或拉美人种均与住院时间增加显著相关。男性性别与住院时间减少显著相关（RR=0.79）。

Horvath博士和Ailawadi博士均声明无相关经济利益冲突。