患者,47岁,男性,因为“张口受限3天”在我院口腔科就诊,患者于3天前无明显诱因发病,无其它不适,突然出现张口困难,不能咀嚼,但无牙关紧 闭、流涎等情况,家族史中有一哥哥患有“高血压”。这个患者就诊后常规检查发现:血压高达260/140mmHg,但患者无头痛头晕症状,否认既往有“高 血压”情况(从来没有测量血压),遂考虑“高血压”收住心内科。查体:血压255/150mmHg,脉搏122次/分,体温37.5℃,肥胖体型,颞下颌 关节无压痛和畸形,心肺腹未发现异常,神经系统无病理反射。心电图:窦性心动过速,左心室肥厚,左房大。
问题:患者突然出现的高血压是什么原因造成的?
下图是患者正在静滴硝酸甘油时的血压监视情况。
zam8263:
主要考虑继发性高血压
硝酸甘油效果不好,嗜铬细胞瘤?不过这个病肥胖体型,嗜铬细胞瘤病人一般高代谢状态,消瘦的为多。
甲亢一般也比较消瘦,不过,心率快,体温偏高,也应该查一下
动脉狭窄,如主动脉,肾动脉狭窄。
不知有没有低钾,排除一下合并低钾的高血压疾病,如原醛,liddy综合征等。
jz20liuyu:
我觉得作为一名全科医生,应该从问病史上下功夫,往往我们所忽略的病史中有我们需要鉴别诊断的最可靠的循证资料,至于降高血压我们还是在“干性”体重的基 础上加各种扩血管药可能更好一些,但一定要查患者的肝肾功能,左右药物的禁忌症不良反应和药物之间的相互作用,这才是我们全科医师的特长。
园香丁叮:
如果既往没有高血压病史今突然出现:
第一,考虑有没有服用或者注射什么药物。
第二,嗜铬细胞瘤患者也可以有阵发性高血压,而且血压很高很高的表现,可以考虑做个鉴别。
第三,他本来就是高血压患者,既往没有发现,未作治疗,现在会不会突然来个恶性高血压啥。
zhjg9698:
继发性高血压的原因中,有一类是由于颅内高压引起的。常见脑出血、脑梗死等。患者“突然出现张口困难,不能咀嚼”,神经系统疾病要排除。
今天看高血压门诊,有一个患者诉突发头痛,走路有轻飘飘的感觉。血压220/90mmHg,急查头颅CT,就是一个脑出血。20多ml出血量。
我 还有一个教训,有一个外科主任的朋友40多岁,肥胖,喝酒时突然头痛,急诊来我院,测血压220/120mmHg,急查头颅CT,没问题。按高血压脑病降 压治疗,硝酸甘油静滴血压控制不佳,一直头痛,16小时后复查CT就是一个脑出血。几ml出血量,但水肿明显,加上年轻人反应大,又过了10几小时居然出 现脑疝,急诊手术开颅。
因此我们遇到血压短时间明显增高,收缩压大于180mmHg的都急查一个头颅CT。该患者应该是神经系统疾病可能性大,特别是脑出血。
梦想去飞翔:
就如前面有朋友说的那样,病史还需要更详细的完善。
我觉得这个病人有一个信号大家都没有注意。那就是为什么这个病人会有张口困难。神经系统检查没有发现异常吗?如果是高血压导致的张口困难,那么肯定会有其他神经系统查体异常呀!所以查体还需要更完善一点。
我给点猜测性的看法,因为这只是根据两个信号给出的即:1,张口困难。2,血压高。其他病史和查体假设阴性的话,这个患者高度怀疑系统性血管炎导致的血压高和张口困难----因为血管炎累及到相关的血管导致的张口“跛行”
gaogao128509;
从心电图看:窦性心动过速,左心室肥厚,左房大。--------提示患者高血压病史一定有很长时间了,只是没有被发现,我临床碰到很多血压高的吓人,可他们自己没异常感觉。完善一下客观检查吧:肝肾功能、血糖、血脂、电解质、小便常规、肾脏B超、心脏彩超等。
患 者47岁,无症状高血压很多年,所以继发高血压是首先考虑的,患者张口困难,心动过速,要查血钾、17羟17酮等排除原醛;肾型高血压多可在相应部位听到 杂音,彩超、肾血管造影多可以发现问题;患者胖撒,不是向心型的吧,查查激素水平,排除库欣;嗜铬细胞瘤,阵发性高血压多伴面红、腹痛、情绪不稳、记得酚 妥拉明有效吧;实际上我倾向于患者高血压合并其他的病,比如破伤风。
liuguanghui80:
从昨天就开始关注这个病例了,一直在思考患者高血压的原因。
当然最主要的还是病史和查体,如果楼主全部提供的话,那么猜测和临床思维就没有发挥的空间了。
患者虽然既往未曾测量过血压,但是心电图提示左室肥大,这就暗示高血压病史已经很久了,无从进一步考证。另外,患者有高血压疾病的家族史,更证实了这一诊断。
因此,从这一点来看,高血压有可能就是原发病。
我看到上面战友提及肾性高血压,没有看到肾功能,尿常规等检查,因此还需要进一步的依据。
说道患者的病史,个人考虑需要从患者的主诉着手,以“张口受限”为主诉入院,才发现患者存在高血压。那么患者为什么会张口受限,考虑是否有外伤史?是否由于外伤导致破伤风?
病史中未提及是否吞咽困难,饮水呛咳等症状,如果有的话可以进一步支持。另外患者的体温在37.5度,不知道动态体温如何?如果持续升高的话,可以进一步考虑感染因素的存在。
患者以张口受限入院,还容易想到脑血管疾病,例如脑梗塞。因为患者无头痛头晕症状,故从症状上不支持。是否存在呕吐、复视?另外,需要进一步行头颅CT明确。
总之,此类患者要注意病史,尤其是外伤史的询问。注意患者生命体征及心电图的动态变化。注意查体,患者入院时并不存在神经体征的阳性表现,但随着病程的进展,不能排除后面出现阳性体征的可能,故注意神经系统的检查。避免误诊漏诊。