顽固高血糖的病例讨论

雨霖丁香：50岁男性患者，因“发现糖尿病6年，头昏、尿多2天”入院。

患者于6年前因被狗咬伤入院治疗时发现糖尿病，口服二甲双胍、拜唐苹治疗，血糖控制不佳，后改行皮下注射胰岛素治疗，血糖控制可。半年前因照顾其患病的妻子而停止注射胰岛素。近期感尿多，近2天来感头昏、乏力、尿多加重，手指血糖为28.4mmol/L。

患者五年前体重为75Kg，现在体重为52Kg。平时因工作关系饮食无规律。既往无特殊病史可载。

入院后予胰岛素皮下注射及口服拜唐苹治疗。

初始量为诺和灵R 8、6、6，N 9，中晚餐后血糖为30.9、32.7，后加大胰岛素量，血糖在15-25之间，昨晚20：55测血糖HIGH，加注R 6u，22：30血糖为33.3，现在胰岛素量为R 14、8、12，N 14，今日空腹血糖15.7，早餐后为19.0，中餐前为18.1

患者有抵抗情绪，住院期间经常私自回家。

现在诊断为1型糖尿病，问题是胰岛素治疗量不断加大，而患者血糖居高不下。这是为什么？

请各位不吝赐教，谢谢！

陈芳cf：糖化水平及胰岛功能评估情况？

诊断1型糖尿病依据？是否成立？

治疗上：

1、患者饮食是否控制？2、基础胰岛素选N是否合适？患者低血糖发生情况（3点）？

雨霖丁香：患者入院时查血常规：血葡萄糖18.22，尿酮体3+，尿糖4+，HbA1ab 1.9%,HbA1c 15.4%,HbA117.3%.三天后尿酮体阴性，尿糖4+。2-27从早餐后每隔一小时查血糖直至28号早餐后，27号血糖维持在20附近，最高 30.0，最低18.1，餐前餐后均高；28号为空腹时最低6.2。除了胰岛素治疗，还口服拜糖苹，25mg，三餐时嚼服。

未做胰岛素分泌试验，患者因头晕、乏力入院，尿酮体3+，且体形消瘦

胰岛素N在睡前注射，住院期间未发生过低血糖情况

因患者经常私自回家，考虑是因为未控制饮食所致，但2-28予胰岛素静脉bang监测血糖，仍然居高不下

财明飘：你可以考虑先将长效胰岛素加量，我们有的病人用到32单位，空腹血糖才降下来，空腹血糖下来了，餐后血糖自然会跟着降。不行就上胰岛素泵。

已经戒烟：1、首先应该对患者进行糖尿病教育，在09年的指南就已经提出将患者院外的糖尿病管理列入治疗中。要治疗就认真住院治疗！

2、当患者血糖为HIGH的时候，你们只皮下6u，未免太过小心了，建议应该静脉滴，缓慢降糖，同时查血酮体或尿酮及血气分析，是否有高渗等急性并发症。如果存在，自然要加大补液量。

3、诊断1型糖尿病依据不充分，患者6年前发现血糖升高，但无明显症状，且病程中自发性酮症倾向。在解除高糖毒性后可查胰岛功能明确。病程这么久了，查标志物的意义不大，但也可以查一个看看。

4、拜糖平完全没有必要，建议将长效改为来得时，药代动力学上比地特胰岛素要好，作用时间更久，更平稳。

5、加大基础剂量，水涨船高，空腹都没有降下来，餐后自然会高，可能患者高糖状态胰岛素抵抗明显，如果血糖降下来后可能慢慢长效剂量会减少。当然，现在用胰岛素泵是最好的了。仍然居高不下，继续调整基础剂量。

lgf4347：除第四条外，楼上的战友的说的我很赞同，我觉得拜糖平用量可以到50mg/餐、3餐/天，我曾经用过预混式胰岛素加拜糖平效果还是可以的。条件允许的话，这个病人也可以用泵。

在这个病人的治疗过程中药物感觉用的太保守了。

雨霖丁香：各位的意见我都参考过了，谢谢。

现在所用的胰岛素量为R 14、10、14，N 16 。同时口服拜唐苹50mg，三餐时嚼服。

现在患者的血糖见附件。

该患者依从性很差，住院期间经常私自出去，根据现在的血糖情况，考虑是饮食未控制所致。

请大家指教！ 血糖值丁香文档：http://d.dxy.cn/detail/4049182