餐后、空腹血糖高,用两种降糖药不理想的病例讨论

2012-03-13 10:42 来源:丁香园 作者:elf1192003
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elf1192003:患者,女性,76岁,体型适中,无明显多饮、多尿、多食

有糖尿病史近12年,无明显多饮多食多尿消瘦症状,空腹血糖多次大于7.0mmol/L。病初予口服降糖药治疗,效果尚可,无酮症倾向,后血糖控制不佳,改用胰岛素治疗,现在血糖控制可,改为格列美脲片(亚莫利片)2mg qd po、二甲双胍片0.25 tid po。

有高血压病史三十余年,时有头晕不适,至当地医院多日多次测血压高,最高血压达200/100mmHg,平素予苯磺酸氨氯地平片口服,血压控制尚可,偶有胸闷,无心悸,无气急喘,无尿少浮肿。有脑梗塞史20年,长期卧床。

查体:T: 36.5℃,P:70bpm,R:20bpm,BP:140/70mmHg。 发育正常,营养尚可,抬入病房,慢性病容。神志清楚,精神可,反应迟钝,口齿不清。听力下降,对答尚切题,查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染,无紫绀。全身 浅表淋巴结未扪及明显肿大。头颅无畸形,头发分布均匀。眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双眼睑无浮肿,双瞳孔等大等圆、直径约2.5mm、对光反射灵敏。无鼻塞流涕,鼻翼无煽动,副鼻窦区无压痛。耳廓无压痛,外耳道无脓性分泌物。口唇无紫绀,伸舌偏左。气管居中,甲状腺未扪及肿大,颈软,无颈静脉怒张,肝颈反流征(-)。胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双侧语颤检查对称,两肺叩诊清音,两肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起,心率70bpm,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平,无肠型,全腹未见腹壁静脉曲张及蠕波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝区及双肾区均无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未检查。脊柱无畸形,关节无红肿。双下肢无浮肿。右侧肢体肌力5级,左侧肢体肌力4级。四肢肌张力可。生理反射存在,双侧病理征未引出。

二甲医院(1.13)---糖化血红蛋白7.0%

一级医院血生化(2.8):血糖7.8mmol/L、糖化血红蛋白8.2%

目前予格列美脲片2mq qd po、盐酸二甲双胍缓释胶囊0.25 tid po

近日测得血糖:

2.21空腹血糖:10mmol/l

2.21 16:00测随机指末血糖13mmol/l

2.22早餐后2小时指末血糖11.4mmol/l。中餐前血糖10.1mmol/l

2.23早餐后两小时指末血糖12.6mmol/l,14:55测随机指末血糖14.3mmol/l(中餐十一点吃得萝卜烧肉,之后未吃东西)

请问你们如何分析的?如何控制患者的血糖?

Hebeihuahuaniu:建议二甲双胍剂量可以调整为0.5 tid 。

Cannylqt:肝肾功能如何?建议使用胰岛素吧

zhanglili2891:格列美脲可以加量,若无禁忌二甲双胍也可加量,化验血脂积极调脂,加用阿斯匹林抗血小板

康必得:多说无益,尽早上胰岛素!

sheraton1984:总结病例特点:1、老年女性,糖尿病病史长,2、既往口服药治疗,血糖控制一般,曾使用胰岛素治疗;3、既往合并高血压、脑梗塞;4、欠身高体重BMI,右侧肢体肌力5级,左侧肢体肌力4级。四肢肌张力可;5、辅查如楼主述

处理:

1、糖尿病饮食,监测血糖,避免低血糖

2、完善胰岛功能、抗体等检查,有条件可GSMS;

3、年龄大于70岁,合并糖尿病慢性并发症,不建议加大双胍剂量,个人倾向胰岛素治疗,但患者脑梗后遗症依从性不佳,可考虑加大亚莫利至3mg qd,阿卡波糖50mg tid

4、降压治疗改为ACEI或ARB类药物

hspeigy:如果不考虑年龄、既往脑梗史、长期卧床,对于12年病程的2型糖尿病患者,糖化血红蛋白7.0%-8.2%,餐前10-11,餐后11-14,可考虑加用 基础胰岛素+口服降糖药治疗。但血糖控制目标宜个体化,对于此患者,糖化血红蛋白7.0%左右是能接受的。若想让空腹和餐后血糖更理想点,只需睡前加 1mg亚莫利。试试看。

yyw1974:检查上有欠缺,对于合并多种并发症的老糖尿病,要检查心电图,检查肾脏。

为了简化治疗,可以实行胰岛素补充治疗------该患者空腹血糖较高,可以22;00时注射NPH或来得时4u以上起跳,餐后血糖高的厉害,加半片拜糖平起跳。原有的药物不动

老糖尿病人降压不建议首选氨氯地平片,首选洛丁新。

y39528:胰岛素

xjyang飘:格列美脲是长效的促胰岛素分泌剂,该患者年龄较大,容易发生低血糖等不良事件,是否该考虑换用其他口服药,或者用胰岛素。二甲双胍缓释片的剂量太小,建议用至少使用500mg tid。

已经戒烟:患者老年女性,糖尿病12年,高血压30年,脑梗塞20年且长期卧床,目前空腹血糖控制在10mmol/L,餐后血糖控制在10-14mmol/L。

根据患者的病情制定一个目标:血压控制在140/70mmHg就可以了,血糖空腹8mmol/L,餐后10mmol/L左右,糖化7%

现在糖化和血压尚可,但血糖空腹餐后都高,方案实在是太多了,1、可把格列美脲加到4mg,2、可加大二甲双胍0.5口服3/日,3、可停格列美脲和双胍,换用AGI类(可延缓碳水化合物的吸收)+长效胰岛素。

默墨:最好用胰岛素控制

Yanfeihong:患者老年女性,糖尿病12年,高血压30年,脑梗塞20年且长期卧床,目前空腹血糖控制在10-11mmol/L,餐后血糖控制在10-14mmol /L。根据患者的病情制定一个目标:血压控制在130/80mmHg就可以了,血糖空腹8mmol/L,餐后10mmol/L左右,糖化7%现在糖化尚 可,因高龄,有脑梗塞病史,血压不要控制过低,建议完善尿常规、肾功能检查,若尿常规、肾功能检查无异常,建议首选ACEI、ARB降压;目前血糖控制欠 佳,年龄>70岁,根据糖尿病指南和药品说明书,双胍类不推荐实用,故降糖方案建议调整为:因患者已有大血管并发症-脑梗塞,建议停用亚莫利,改为 达美康缓释片,30mg qd起始,根据血糖调节剂量,该药有循证医学证据保护心血管作用,餐后血糖高可加用拜糖平片50mg tid,考虑到患者高龄,用胰岛素低血糖风险大,目糖化7%不是很高,前暂不推荐用胰岛素。

yyw1974:达美康很容易损害肾脏,加速糖尿病肾病尿毒症的发生,不如格列美脲好。有多种并发症的还是建议直接上胰岛素。建议用一天一次的基础胰岛素联合口服降糖药。

djydjy123:2月初,美国医师学会(ACP)发布了2型糖尿病口服药治疗临床实践指南。指南强调,二甲双胍应当是大部分生活方式调整无效的2型糖尿病患者的初始治疗药物,必要时加用第二种降糖药物。

详见http://dxy.me/uEza6r


lidazhuo:只需二甲双胍改为0.5 g 日三 ,根据76岁年龄及血糖控制情况暂不建议应用胰岛素

lzhbin:作为高龄患者,同时伴有多种并发症,考虑自然寿命不会太长,血糖控制应以避免急性并发症为主,不建议给予多种降糖药物,可给与二甲双胍或者拜糖平及诺和力等不会造成低血糖的药物为主

elf1192003:我翻了下书,没提到达美康伤肾。请问你是从什么文献里看到得吗?能告诉我吗?

yyw1974:当发生糖尿病肾损害时------尿微量白蛋白阳性时期,单这一条,有很大一批病程长的糖尿病人被包含在内。应选择对肾脏毒性较小的降糖药。格列喹酮 --95%通过胆汁排泄,对肾脏影响小。格列齐特,95%通过肾脏排泄,而且为长效药-格列美脲为第三代磺脲类降糖药,还有明显的胰岛外作用,60%通过肾脏排泄,其余肠道排泄。所以当发生糖尿病肾病时,避免使用达美康

elf1192003:我是这么理解得,不知道对不对:一个药物95%经过肾脏排泄。只是说明-----假如一个人肾功能不好,这个药物要代谢干净比较费力,容易蓄积;不是指这个药物损伤肾功能吧。难道药物在血管运输的过程,是一个毒害血管的过程吗?

为什么一些药物损伤肾功能,我还不太清楚,因为影响肾脏的血流、肾脏细胞的代谢等等。

所以当发生糖尿病肾病时,避免使用达美康。是因为患者肾功能不好,达美康易蓄积吧,更容易发生低血糖。

你是怎么想得呢?

elf1192003:为什么合并糖尿病慢性并发症,不建议加大双胍剂量呢?

elf1192003:请问:

建议停用亚莫利,改为达美康缓释片。除了达美康缓释片有保护心血管作用。还因为达美康缓释片比亚莫利不容易发生低血糖吗?

年龄>70岁,根据糖尿病指南和药品说明书,双胍类不推荐实用。有相关机制解释吗?70以上的患者用了二甲双胍会有什么样的结局?

请问有最新的糖尿病指南吗?

编辑: sumin

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