危险因素可预测择期TEVAR术后1年死亡率

Beck博士报告称无相关利益冲突。美国佛罗里达大学的Adam W. Beck博士在南方血管外科学会（SAVS）年会上报告，择期血管内修复胸主动脉瘤术后1年生存率的新预测模型提示，该手术对于合并多种疾病的患者的风险超过了潜在益处。年龄≥70岁、合并多种疾病的患者接受胸主动脉腔内修复（TEVAR）后1年内死亡率极高，等待动脉瘤增大至TEVAR收益压倒风险之时再实施该手术可能是最佳的策略。

外科医生与患者讨论是否实施TEVAR时，通常以术后30 d死亡风险和每年胸主动脉瘤破裂风险为依据。而Beck博士认为，应当从更长期生存率的角度来充分评估动脉瘤修复的成功率。“值得注意的是，术后1年内的死亡中只有21%发生在术后30 d内，即使是具有多重危险因素的极高危患者，多数死亡仍然发生在30 d之后。因此必须考虑到30 d之后的死亡率才能确定治疗收益。”

研究者对2000~2010年期间连续526例接受TEVAR的完整退行性、无症状性胸主动脉瘤患者的资料进行了前瞻性分析。在排除急诊手术患者后， 224例接受择期TEVAR的患者被纳入分析，以确定TEVAR术后1年内死亡的预测因素，并与来自社会保障死亡索引（SSDI）的生存数据进行对比。入组患者的平均年龄为61岁，63%为男性。动脉瘤直径平均为6.25 cm。接受TEVAR治疗时，38%的患者有冠状动脉疾病，28%合并COPD， 12%患有外周血管闭塞性疾病。9%的患者在TEVAR术中接受了附属手术。此外，85%的患者合并高血压，51%合并血脂异常，14%合并糖尿病，11%患有慢性肾功能不全，7%合并心力衰竭。80%的患者正在服用抗血小板药物，55%正在服用他汀类药物，67%考虑属于美国麻醉医师协会（ASA）分类的 第4类患者。

结果显示，共有3%的患者在TEVAR术后30 d内死亡，15%在术后1年内死亡，这与文献中的大量研究报告结果具有可比性。对死亡相关因素的多变量分析显示，年龄≥70岁可预测术后1年死亡风险增加近5倍[危险比（HR），5.8]。在TEVAR的同时接受附属手术（如头肱/内脏支架置入术或同步内脏去分支手术）的患者，术后1年死亡风险是未接受附属手术者的4.5倍。患有外周血管闭塞性疾病和患有冠状动脉疾病，分别可预测术后1年死亡风险增加2倍和1.4倍。上述关联均具有统计学显著性。患有慢性阻塞性肺病（COPD）提示术后1年死亡风险增加0.9倍，但不具有显著性（P=0.06）。

被诊断为高脂血症似乎具有保护作用，与TEVAR术后1年死亡风险降低60%显著相关。根据新的预测模型，没有高脂血症病史是一个危险因素。随着危险因素增多，术后1年死亡风险相应增加，而且预测风险与实际死亡数据高度吻合。

一般来说，动脉瘤直径较大的患者有更多的危险因素，而且动脉瘤越大、危险因素越多则术后1年死亡风险也越高。根据既往文献报道，直径5.5 cm的胸主动脉瘤的破裂风险约为2%，直径6.5 cm者破裂风险为10%，直径7 cm和8 cm者的破裂风险分别为15%和45%。

根据这一预测模型，对于具有至少3种危险因素的患者应推迟TEVAR，直至动脉瘤直径大于6 cm这一常用阈值再实施该手术。研究者总结认为，这一风险预测模型可以帮助医生选择早期或延迟TEVAR获益最大的患者，对于后者而言非手术治疗可能是更好的处置策略。

Beck博士报告称无相关利益冲突。