2011年美国内分泌学会《动态血糖监测临床应用指南》解读

美国内分泌学会成立于1916年，是内分泌领域历史最为悠久的协会。该协会旨在推动大众和内分泌科医师对该领域疾病的认识，维护专科医师在科学研究开展及政府健康政策制定中的利益。2011年，为了帮助医学工作者在糖尿病患者中选择动态血糖监测（CGM）技术临床应用的最佳人群，美国内分泌学会联合糖尿病技术协会及欧洲内分泌学会制定了《内分泌学会动态血糖监测临床应用指南》[1]，这对我们CGM的临床应用具有较好的借鉴意义，现就其内容进行简要介绍。

一、CGM技术应用人群概述

1、 重症及手术患者中实时CGM技术的应用

基于准确性和安全性方面循证医学证据的局限性，暂不推荐在重症监护室（ICU）或手术室中单纯采用实时CGM技术进行血糖监测。主要原因在于ICU患者中是否采用强化血糖控制这一手段尚存质疑，且由于药物因素干扰及重症患者外周组织低灌注等多重影响因素的作用，床旁血糖监测技术的准确性尚未达成共识。

2、儿童及青少年患者中CGM技术的使用

在糖化血红蛋白（HbA1c）小于7%的儿童和青少年1型糖尿病患者中使用实时CGM技术可辅助患者的HbA1c水平持续达标，且不增加低血糖发生风险。HbA1c大于7%的儿童和青少年1型糖尿病患者，如有能力每日使用和操作仪器，也推荐使用实时CGM进行监测。由于缺乏循证医学证据，不建议在8岁以下儿童中使用该项技术。对使用该技术的患者需同时提供相关培训，以确保该技术所获得的数据能被有效利用。

在儿科患者中，如出现夜间低血糖，黎明现象，餐后高血糖，无症状低血糖等问题，或患者需要对糖尿病治疗方案加以调整（如新增胰岛素治疗或由胰岛素转为胰岛素泵治疗者），建议短期间断性使用回顾性CGM技术加以监测。

3、门诊成人患者中CGM技术的应用

推荐有能力在接近每日使用成人1型糖尿病患者中使用实时CGM进行监测，无论患者血糖是否已经达标。

在成人患者中，如出现夜间低血糖，黎明现象，餐后高血糖，无症状低血糖等问题，或患者需要对糖尿病治疗方案加以调整（如新增胰岛素治疗或由胰岛素转为胰岛素泵治疗者），建议短期间歇性使用回顾性CGM技术加以监测。

二、指南背后的故事—— 循证医学证据

1、1型糖尿病患者实时CGM技术应用的循证证据

经JDRF试验证实，在HbA1c小于7%，即血糖控制良好的患者中使用实时CGM技术长达6个月以上，患者在HbA1c良好控制得以保持的同时显著降低低血糖发生频率（血糖小于3.9mmol/L）。在该试验人群中，近半数人群为小于25岁的儿童及青少年糖尿病患者。

血糖控制不佳的1型糖尿病患者中，实时CGM技术的优越性经过包括JDRF，STAR-1，Guard Control等多项大型临床试验的反复验证。如在JDRF6个月的试验期中，83%的成年患者每周佩戴实时CGM时间达6-7天，HbA1c与对照组相比下降0.53%。

JDRF试验的儿科患者中，HbA1c下降未见显著统计学差异，其原因可能为患者依从性相对较差所致。在每周佩戴实时CGM 6-7天的8-17岁患者中，仍可见HbA1c下降0.8%，且并不伴有低血糖发生风险的增高。12个月的延长试验中血糖改善仍得到保持，且儿科患者中严重低血糖的发生频率为11.2事件/100人年。与此相比，糖尿病领域的经典试验DCCT研究中，青少年的低血糖发生率高达86事件/100人年。由此可见，在儿童及青少年患者中使用CGM技术可达到安全降糖的疗效。但指南中特别强调了对儿童及青少年进行患者教育的重要性，以确保这项技术得到充分利用，血糖信息能够安全、有效的应用于糖尿病诊疗过程中。

2、 回顾性CGM技术短期间歇性应用的循证证据

目前在临床上使用的CGM技术可分为回顾性CGM技术和实时CGM技术两种。回顾性CGM技术可向患者和医务工作者提供为期3天的CGM数据，监测者可从中获得餐后高血糖和夜间低血糖等SMBG无法监测到的血糖数据。几项在1型糖尿病患者中开展的临床试验证实了短期回顾性数据可能改善患者的长期糖代谢情况。2006年Lagard等人在7-17岁1型糖尿病患儿中开展CGM试验，将27位患儿随机分为CGM组和SMBG组，并在基线、第2个月、第4个月对两组患者进行为期3日的CGM监测。CGM组使用监测数据进行治疗方案的调整，SMBG组仅使用指血监测数据进行调整。试验终点时，SMBG组HbA1c无显著改善，但在CGM组显著降低（P= 0.03）。两组低血糖发生时间无显著差异。研究证实，短期回顾性CGM技术的使用可在不增加低血糖风险的同时改善HbA1c控制情况。

2型糖尿病患者中回顾性CGM技术应用的临床证据也正在逐步积累中。如近期Zick等人对采用胰岛素治疗的2型糖尿病患者进行72小时CGM，并随访8周后患者的血糖控制情况。共有367位患者参与本试验。试验结果显示，患者HbA1c由6.90%下降至6.67%（P<0.001）,夜间平均血糖由7.2mmol/L降至6.8mmol/L（CGM监测数据）。

三、动态血糖监测技术指南之比较

1、 美国临床内分泌医师学会（AACE）关于CGM技术共识

2010年10月美国临床内分泌医师学会（AACE）发布关于CGM技术的共识[2]。在1型糖尿病的实时监控和患者回顾性CGM技术应用方面，两指南基于同样的循证医学证据，所得结论基本相同。但AACE指南更为明确的提出回顾性和实时血糖监测的分段管理，且将妊娠糖尿病人群纳入CGM应用的视野之中。

2、中国动态血糖监测临床应用指南（2009版）

我国自2002年首次开始回顾性CGM技术的研究及临床应用至今已近十年，累计了较丰富的临床经验和循证证据。2009年，中华医学会糖尿病学分会编写并公布了《中国动态血糖监测临床应用指南》[3]，旨在指导国人应用回顾性CGM技术对患者进行临床诊治。与内分泌学会指南相同，我国指南同样重点推荐将CGM技术应用于1型糖尿病患者及降糖治疗中出现问题的2型糖尿病患者（如无法解释的严重低血糖或反复低血糖，无症状性低血糖，夜间低血糖，无法解释的高血糖等）。同时，我国指南关注了内分泌代谢科就诊的其他成人人群，如妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠患者中CGM的应用，其他影响血糖波动的内分泌疾病中CGM技术的应用（如胰岛细胞瘤）等。我国指南强调CGM数据结果的可视性以及医患沟通中CGM图谱的患者教育意义。与国外指南相比，我国在儿童CGM技术应用以及实时CGM技术应用方面的临床证据尚有不足，随着技术的更新和应用人群的推广，指南也将随之更新。

参考文献

1、  Klonoff DC, Buckingham B, Christiansen JS, et al. Continuous glucose monitoring: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96: 2968-2979 .

2、 Blevins TC, Bode BW, Garg SK, et al. AACE Continuous Glucose Monitoring Task Force. Statement by the american association of clinical endocrinologists consensus panel on continuous glucose monitoring. Endocr Pract,2010, 16:730-745 .

3、中华医学会糖尿病学分会. 中国动态血糖监测临床应用指南（2009年版）. 中华医学杂志, 2009, 89: 3388-3392 .