病史介绍：
1、男性，55岁；
2、主诉+现病史：因“发热6天，呕吐伴胸闷3小时”入院。患者6天前受凉后发热，呈间断性，最高可达39℃左右，无明显卡他症状。给予抗感染处理，略好转。3小时前进食后呕吐一次，伴胸闷、出汗，自觉心慌。查心电图示“III度AVB”，遂以“发热、胸闷待查”于当天凌晨左右收入病房。起病来，一般情况较差。
3、既往史：“糜烂性胃炎病史数年”，否认其他病史，无烟酒史。
4、入院体检：T 36.8度，HR 51bpm， Bp100/60mmHg。肺部阴性。心律齐，心音可，未闻及大炮音，无杂音。腹软，剑突下轻压痛。余体检阴性。
5、辅检：
（1）入院心电图：Ⅲ度AVB，室性逸搏心律，II III aVF导联ST段抬高（见附图）。
（2）血常规：WBC 5.41 10E9/L，淋巴Cell比率下降（19.5％），单核Cell比率升高（13.7％），无贫血。
（3）血生化：ALT 80 u/L，AST 240 u/L，BUN 10.30 mmol/L，Cr 100.00 umol/L，血糖 10.13 mmol/L，甘油三酯 1.74mmol/L（偏高），高密度脂蛋白降低，余可。
（4）心肌坏死标记物：CK－MB 130.0ng/ml， cTnI 98.00ng/ml， 肌红蛋白 230.0ng/ml。
（5）淀粉酶、凝血功能正常。
（6）尿常规：Pro （＋），比重升高。
注：各检查及复查等资料后续补充！
（09-04-13 资料补充）：治疗经过：患者入院后，给予异丙肾升心率。因心梗和心肌炎暂难以鉴别，当晚进行急诊PCI，发现各冠脉通畅，临时起搏后转回病房（ECG见图），考虑重症心肌炎，给予甲强龙冲击治疗X5天。入院两天后因患者出现烦躁，给予持续镇静治疗。余营养心肌、护胃、抗感染、护肝等治疗略。近两天复查 ECG提示恢复为窦性心律（见图）。辅助检查补充：几次随机血糖达16mmol/L以上；肌钙蛋白I 降至 8.50ng/ml；病毒全套检出：可萨奇病毒B1型、埃可病毒 7型及流感病毒A型；血象升高：WBC 18.5 10E9/L，中性粒比率 90%；肝功能：ALT 92u/L，AST 40u/L。
讨论：
1、如果是您当班，您考虑诊断和鉴别诊断是什么？您的依据？
2、对于该患者，如何选择最需要的检查和治疗策略？各自利弊及风险？
3、如果没有PCI，您该怎么办？
ECG 肢导
ECG 胸导
起搏心电图
恢复窦性
ivyway：
说一下我的看法：这个病人，我考虑的第一诊断是下壁心肌梗死。支持点如下：
1、危险因素：中老年男性，55岁，随机血糖为10.13 mmol/L，虽然没有达到糖尿病诊断标准，但是也的确是增高的，不排除糖尿病，须加强监测；患者尿蛋白1+，因入院后体温已经降至正常，故不一定是由发热引起的蛋白尿，须警惕糖尿病肾病可能。
2、症状：患者有胸闷，出汗，心慌，恶心呕吐症状，符合心梗表现。
3、心电图表现：大多是室性的逸搏，是否有ST段改变不好说，但是在图1楼主划线的那一个波形，的确存在下壁导联ST段抬高的表现。且下壁心梗容易合并窦缓及房室传导阻滞。心梗标志物增高当然，心肌炎是不能排除的
支持点如下：
1、发病前1周有明确的感染发热
2、血象不高，有可能是经治疗后感染已经痊愈（体温已降至正常），也有可能仍然存在感染，病原为病毒
3、存在AVB及ST改变，心肌炎亦很常见
心梗标志物升高我首先考虑心梗，不仅因为它的支持点貌似更多一点，更因为相对于心肌炎而言，心梗的病人我们所能做的治疗更多，而心肌炎主要是对症支持等处理。此病人我认为可以再行心脏彩超及心脏ECT检查以进一步明确，必要时可行冠脉造影或者冠脉CT。若条件有限，可姑且将抗凝药物先上，边治疗边观察。因患者有糜烂性胃炎病史，须注意消化道出血的可能，故我认为抗栓抗凝的药物使用静脉泵入肝素可能更为安全，因为如果一旦出现出血可以随时停用，并使用鱼精蛋白中和，只是要注意监测APTT会比较麻烦点，阿司匹林还是暂不宜使用为佳。当然，改善代谢，营养心肌的药物也可以上，毕竟不管是心梗还是心肌炎，都是有好处的。此外，该患者心跳慢，须作好床边临时起搏的准备。心电图也须经常复查，看看能否还能抓住一两个像图1那样可以看出ST段改变的波形，动态观察。
