2011哮喘防治进展

哮喘
《全球哮喘防治创议2011 版》对哮喘发病机制和治疗反应的认识有所深化，鼓励哮喘患者与健康监护专业人员建立伙伴关系，以指导患者进行专业化的自我管理。新指南强调了对相关循证研究结果的具体落实措施及其对哮喘患者规范治疗的重要意义。
 
基因、环境因素与个体反应相关
 
有报道称，多个基因参与了哮喘发病过程，包括特异质、气道高反应性、细胞因子产生和Th1/Th2免疫反应（卫生假说）等相关基因。其中，某些基因还决定了患者对β 受体激动剂、激素和白三烯调节剂治疗的反应，有关研究将进一步强化哮喘患者个体化治疗的实施。新研究还发现了更多参与哮喘发生的宿主和环境因素。在职业因素所致哮喘中，目前已发现有300 余种物质与哮喘发生有关。
 
哮喘患者的临床特征和气道炎症中的细胞构成均存在很大差异。在部分重症或吸烟的哮喘患者，气道和痰液中的中性粒细胞明显增加，但是其病理生理机制尚不清楚，甚至可能和激素的使用有关。
 
严格分辨致病因素
 
新指南在哮喘诊断方面，强调对5 岁以下儿童、老年人和职业性哮喘进行特殊评估。
 
5 岁以下儿童哮喘症状在诊断中意义重大，需注意类似哮喘的发生可能与被动吸烟或病毒感染相关，而持续到成年的哮喘更多与特异质基础相关，应通过详细了解发作特征对哮喘进行诊断。同时，应排除多种可引起发作性呼吸困难和咳嗽的疾病。
 
老年人哮喘需与心脏疾病及慢性阻塞性肺疾病（COPD）进行鉴别，尤其对无法与COPD 鉴别者，可考虑行吸入激素的试验性治疗。
 
职业性哮喘容易漏诊和误诊为慢性支气管炎或COPD，需要通过循证方法进行诊断并识别致病因素。
 
遵循药物适应证规范治疗
 
吸入性糖皮质激素（ICS）仍是最重要的哮喘控制药物。对于缓解气道收缩的预治疗，需选择快速作用的β 受体激动剂。但此类药物使用次数的增加提示哮喘控制恶化，需要对治疗方案重新评估。
 
新指南对多种可加重哮喘的危险因素进行了详细介绍，并强调避免暴露可有效缓解哮喘症状并减少对药物的需求。β 受体阻滞剂虽然可能增加气道收缩的风险，但对合并急性冠脉综合征的哮喘患者，使用心脏高选择性的β 受体阻滞剂可降低患者的住院死亡率。
 
哮喘急性加重时，对危及生命的重症患者需密切监护。对于峰流速下降＜ 20%、夜间憋醒和短效β2 受体激动剂使用增加的轻度急性加重者，可在社区处理。
 
此外，支气管热成形术通过在气道壁使用温热热能减少气道平滑肌的数量，可用于大剂量ICS联合长效β2 受体激动剂（LABA）治疗效果欠佳的重症哮喘患者，从而改善患者的症状和生活质量，并减少住院次数。另有研究显示，使用ICS 的基础上加用噻托溴铵可改善哮喘患者的未控制症状和肺功能，其作用和LABA相当。
 
慢性阻塞性肺疾病
 
联合评估利于实施个体化治疗
 
《慢性阻塞性肺疾病全球创议（GOLD）》2011 修订版更关注COPD 的全面评估和处理；提倡临床医生关注患者症状本身和危险因素，并将患者症状改善情况和危险因素防治纳入COPD 疗效评价体系。
 
GOLD 2011 修订版根据症状、气流受限程度、急性加重风险和合并症四方面对COPD 进行联合评估，并将患者分为A、B、C、D 四种类型。而旧指南评估指标仅为肺功能，即第1秒用力呼气容积与用力肺活量比值（FEV1/FVC），这一固定标准可能造成高龄患者的过度诊断和45 岁以下患者的漏诊。
 
COPD 治疗在于缓解症状，提高活动耐力和健康水平，预防疾病进展，预治COPD 急性加重以及减少致残率。因此，除COPD 稳定期、急性加重期的处理外，新指南还强调对COPD 合并症的发现和处理。此外，GOLD 2011修订版的联合评估分类是COPD 药物和非药物应用的基础，更利于COPD 个体化治疗的实施。
 
具体为：（1）非药物治疗时，所有患者均须戒烟，B~D 类患者还须接受肺康复训练，其益处不应被过分强调。（2）药物治疗时，按照分类，分别推荐首选药物、首选替代药物和其他治疗药物，其中最常用首选药物为支气管扩张剂；D 类患者可使用吸入激素+LABA 和（或）长效抗胆碱能药（LAMA）；急性加重期治疗时，首选LABA加（或不加）LAMA。
 
另外，全身激素和抗生素应用可改善症状和肺功能，降低早期复发风险，缩短住院时间。戒烟、接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗、使用LABA/LAMA、联合使用吸入性激素可减少COPD 急性加重和住院次数。
 
感染
 
初始治疗应注意对菌下药
 
我国一项10 年的回顾性研究显示，侵袭性肺部真菌感染的常见病原菌依次为曲菌、念珠菌、隐球菌、肺孢子菌和毛霉菌。念珠菌感染比例明显高于国外报道，以白色念珠菌和热带念珠菌为主。其中隐球菌感染以年轻患者、社区感染更多见，预后较好。
 
一组由10 个亚洲国家73 所医院参与的，纳入2554 例医院获得性肺炎（HAP）或呼吸机相关肺炎（VAP）的研究显示，病原排列前四的分别是不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和克雷伯杆菌，且多数为耐多药菌。
 
初始治疗时若抗生素选择不恰当，肺炎相关的死亡率将增加到1.5倍。对于铜绿假单胞菌所致VAP，雾化和静脉注射头孢他啶和阿米卡星同样有效。其中雾化治疗对药敏中介株有效，并可能防止抗生素耐药现象发生。
 
间质性肺病
 
特发性肺纤维化诊治更具针对性
 
2011 年3 月，美国胸科学会、欧洲呼吸学会、日本呼吸学会、拉丁美洲胸科协会联合发表“特发性肺纤维化（IPF）诊断和治疗的循证指南”。其主要变化为：（1）更强调高分辨CT（HRCT）在IPF 的诊断价值，不再采用有无外科肺活检的诊断条件。（2）对HRCT 具有典型IPF 特征表现的患者，不建议行经气管镜透壁肺活检检查。但是对于支气管肺泡灌洗液（BALF）的作用并未明确说明，国内学者目前仍建议行BALF 检查，为排除其他病因提供参考。（3）对IPF 多种治疗药物的评价认为，目前尚无确切疗效的药物，但推荐“N- 乙酰半胱氨酸+ 硫唑嘌呤+泼尼松”等4 种方案可能具有潜在疗效。
 
研究显示，IPF 中胃食管反流发生率约为40%，针对胃食管反流的治疗是IPF 患者生存期延长的独立预测因素。同时肺纤维化的评分较低，进一步提示胃食管反流可能在IPF 的发病机制中发挥重要作用。40% 的IPF 患者血中存在一种新型的自身抗体，其靶抗原为桥粒的组分——周斑蛋白。存在该抗体的患者虽然和其他患者相比生存期无差异，但往往病情较重。
 
肺栓塞和深静脉血栓
 
明确诊断指征与治疗适应证
 
2011 年3 月，美国心脏病学院发布了“大面积肺栓塞与次大面积肺栓塞、髂股静脉血栓及慢性血栓栓塞性肺动脉高压处理方法”的科学声明。该声明旨在改善临床处理严重静脉血栓栓塞症的不足，但限于目前的临床研究水平，其建议多为Ⅱ类推荐。
 
推荐主要内容为：（1）对于大面积肺栓塞、次大面积肺栓塞和低危肺栓塞进行了非常明确的界定。（2）治疗方面，强调对诊断明确的肺栓塞患者应尽快给予抗凝治疗。对次大面积肺栓塞的溶栓，需要临床医生通过对患者是否存在进行性呼吸或循环功能恶化、是否存在严重右心室功能障碍或心肌坏死等指征做出决策。（3）对急性肺栓塞需要植入下腔静脉滤器的情况给出了明确的建议，并指出滤器不应常规作为急性肺栓塞患者抗凝或溶栓的辅助治疗。（4）对髂股静脉血栓抗凝治疗的药物使用方法和疗程，以及导管/ 药物溶栓的适应证进行了详细说明。（5）根据血栓解剖位置和血管壁病理改变，对慢性血栓栓塞性肺动脉高压进行了分类，旨在预测肺动脉内膜剥脱术的疗效。（6）明确了手术治疗、抗凝及靶向治疗药物的应用指征。
 
阻塞性睡眠呼吸暂停
 
糖尿病患者应重视OSAS 筛查和治疗
 
睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）对机体各系统的影响日益受到关注。美国临床内分泌医师学会于2011 年公布的糖尿病综合治疗方案指南，首次建议对50 岁以上的男性2 型糖尿病常规行OSAS 筛查，并对OSAS 的诊疗进行了简要介绍。
 
OSAS 是睡眠剥夺或不足的重要原因，可加重胰岛素抵抗，引起高血压、高血糖、血脂异常，增加炎症因子水平等。而且OSAS 是2型糖尿病的独立危险因素，在成人糖尿病患者中尤为常见，2 型糖尿病患者约77% 合并阻塞性睡眠呼吸暂停。同时，睡眠障碍性疾病还可引起不宁腿综合征，但OSAS 治疗后不宁腿症状可显著改善。
 
报道称，治疗糖尿病患者的OSAS 可降低其空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白，效果等同于甚至高于任何一种治疗糖尿病的口服药物。
 
另外，经规范持续的正压通气治疗的OSAS 患者，其心血管病预后也明显好于未治疗者。