顽固性上午高血糖病例一例

hqfan_2004：患者，女，65岁。2型糖尿病15年。既往优泌林70/30控制血糖，但血糖高高低低犹如过山车，所以住院调整血糖

入院后相关检查提示：

1.桥本，临床甲减。

2.早晨空腹ACTH是正常值的15倍，但ACTH及游离皮质醇节律正常，血及24小时尿游离皮质醇正常范围，地塞米松小抑制试验能够明显被抑制。

治疗：

1，入院后胰岛素泵控制血糖，血糖相对平稳，基本波动在5－12mmol/l左右。

2.撤泵后的治疗方案及血糖检测结果见表格：

蓝色字体表示诺和锐30，红色字体表示来得时+诺和锐。从表格可以看出一个趋势，患者每次都是上午血糖异常升高，问题：

1.发生这种趋势是因为什么？个人感觉黎明现象不足以解释。夜间低血糖反馈性高血糖也不足以解释这种趋势。

2.如何解决上午血糖异常升高的现象？

PS:钳夹试验提示患者胰岛素敏感性尚可，另一方面胰岛功能基本没有了，C肽是正常范围低值的1/70

患者住院期间也曾经用过捷诺维、拜堂平、二甲双胍，均未见明显效果。

已经戒烟：患者老年，病程15年，血糖波动大。从患者病程看，胰岛细胞功能几乎没有了，从胰岛素的用量、C肽也能看出。晚期是以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，所以可能是胰岛素敏感性尚可的原因。

问题1：上午血糖异常升高的原因应该是早晨ACTH异常升高的原因。通过夜间血糖的监测不是sommogyi效应，应该说是个夸张的黎明现象。关键要找出患者早晨ACTH升高的原因。

问题2：继续胰岛素泵控制血糖。（当初撤泵的时候就该直接换成三短一长。）

现在回过头来看看早晨ACTH升高的原因：

首先患者有没有满月脸及向心性肥胖；油脂溢出；皮肤变薄；多血质；体毛增多（部分脱发）；皮肤色素增多等表现。虽然早晨ACTH升高，但节律是正常的，且 血及24小时尿游离皮质醇正常范围，但小剂量地米明显抑制，行肾上腺B超、CT检测明确有无肾上腺增生、癌等。

已经戒烟：还应该问问患者有无服用糖皮质激素的病史。还有假性cushing，机制不明，一般是轻中度升高，可能是长期处于应激导致的。是否患者长期血糖波动成为应激因素导致ACTH升高，又形成恶性循环有关系。还忘其他高手指点。

By the way，桥本，亚甲减需要替代治疗了哈

hqfan_2004：TO 楼上的：

不好意思，这个人是临床甲减。

这个患者没有任何cushing的临床表现。

肾上腺B超没有异常，

肾上腺CT没有异常。

小马过河777：首先应排除患者每天早上有无服用激素类药物的情况，是否存在患者每天服用的维生素片实际是激素？以前在别的帖子里看到过

hqfan_2004：没有激素使用情况，也没有维生素片使用情况

905b3：看血糖，基本上是夜间血糖较好的时候，空腹血糖就比较好。那么患者夜间有没有加餐的情况？有时候病人不告诉你，要偷偷问旁边床的患者。

另外，患者只是应用胰岛素吗？其他口服降糖药物能否说明一下

goldenfruit：在3年前，有很少的糖尿病患者，在用来得时作为基础胰岛素控制空腹血糖时，空腹血糖控制并不好。近3个月，这样的患者患者明显增多。我曾咨询过药厂代表， 他们也解释不清。对于这样的患者，我的建议是改用NPH来控制空腹血糖，但是患者要22点以后注射，很不方便。若空腹血糖仍不佳，在没有禁忌的情况下，晚 餐后加用二甲双胍缓释片或控释片。同时，一定要排除夜间低血糖导致空腹血糖升高。对于楼主所讲的这位患者，因为有桥本并出现甲减，所以，应该测她的胰岛素 功能，明确是否是1型糖尿病。

kairuixiang1：病人体重指数是多少？可以换NPH试一试，另外多和病人交流，近期用没用过糖皮质激素,看一看饮食，血压情况如何

hqfan_2004：TO 楼上：谢谢楼上各位回复。

1.患者胰岛功能做过了，很差，空腹C肽是正常低值的1/10。

2.患者没有夜间加餐情况，因为患者这种早晨起来至午餐前血糖高已经很多年了，所以不会私自加餐。

3.患者只有胰岛素，没有药物。

sunyezi911：该患者存在早晨空腹ACTH是正常值的15倍，临床甲减，应该追问病史，是否有产后大出血病史，早晨高ACTH血症，可能是席汉氏综合症的代偿期，以前遇 到这样的病例，在补充了强的松、甲状腺片后，再用三短一长的方法控制血糖，血糖应该平稳一点，还可以加用小剂量二甲双胍。你先试试，看看效果咋样。

asdfg1983：席汉氏综合征是产后大出血引起垂体病变，是原发性ACTH减少，要代偿的话应该是垂体上位的激素，就是下丘脑的激素升高，而垂体激素处于低水平。这位患者皮质醇水平正常，可以怀疑是肾上腺水平激素降低，导致垂体激素代偿性升高。

患者小剂量地塞米松抑制试验能够抑制，说明此患者存在正常的垂体肾上腺激素反馈，需要考虑CRH（促肾上腺皮质激素释放激素）的水平是否正常。

而此患者之前使用胰岛素泵血糖控制的还不错，请楼主告知泵用量。亦可排除补充强的松后血糖可能容易控制的说法。

asdfg1983：所以可能是胰岛素敏感性尚可的原因。

这位战友的因果关系把握的很模糊。 患者胰岛素敏感性尚可的原因是未知的，没有证据表明胰岛素抵抗程度会随着病程发展逐渐降低。晚期以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗是相对的说法，早期胰岛 素抵抗为主，胰岛素代偿性升高，后升高了也不能控制血糖就是临床糖尿病，而胰岛素抵抗程度在自然病程中是不会自己降低的，晚期和早期的不同是由于胰岛素分 泌不足的逐渐加重引起的变化，是胰岛素分泌不足由次要矛盾上升为主要矛盾的结果，所以你说的这些根本谈不上胰岛素敏感性尚可的原因。事实上，欧美国家的流 行病调查显示糖尿病人群中胰岛素抵抗比较普遍，而亚洲人群中，根据日本的调查，胰岛素抵抗远不如欧美严重，亚洲糖尿病人群中胰岛素分泌不足占的比例较高， 所以亚洲糖尿病患者无论病程长短，对胰岛素依然敏感的患者不在少数。

问题1：上午血糖异常升高的原因应该是早晨ACTH异常升高的原因。

这句话应该是笔误。ACTH的异常升高导致了血糖升高。

吴跃跃：1. 该患者的血糖变化的确有点蹊跷，黎明现象及Somogyi现象不是能很好解释的。在这种情况下建议动态血糖检测一下，同时观察一下患者饮食情况。

2.该患者钳夹试验提示患者胰岛素敏感性尚可，这使我不解，这样的患者这么会胰岛素敏感性尚可呢。

3.血糖始终控制不佳，想到可能同时存在内分泌疾患是对的。但是单纯的ACTH增高，是不会引起血糖高的，建议复查ACTH,皮质醇，24hUFC，尤其是血糖波动大的那一天。除了Cushing外，还有GH分泌增多情况，也要查一查。

4.胰岛功能基本没有了，C肽是正常范围低值的1/70，说明患者胰岛功能极差，血糖在这类患者身上有时波动的确比较大，患者使用胰岛素泵治疗血糖控制尚可也提示患者血糖比较适合微调，胰岛素泵治疗是首先。

5.患者有桥本甲状腺炎，自身抗体阳性。建议查一查胰岛素抗体的情况，有些胰岛素抗体阳性，且滴度比较高的患者可以出现波动明显，有时有低血糖出现。

6.经验性治疗，睡前加用一次TZD。

hqfan_2004：point to point:

1.饮食是标准糖尿病饮食。患者曾经监测过22:00、3:00血糖均未见低血糖现象。

2.钳夹试验，胰岛素敏感性尚可。楼上的楼上也认为不可能，楼上的楼上你的结论太武断了。其实在现实中一直是存在的，而且已经有文献报道了，β细胞功能进行性减退，但胰岛素抵抗到了一个平台期后，抵抗程度完全有可能缓解。具体机制在此不做过多赘述。

3.除外ACTH，你提到的其他激素均正常。

4.胰岛素泵治疗是最后一步。发该贴的主要目的，是和大家探讨早晨及午餐前血糖高的愿意，以及ACTH异常升高原因。

4.胰岛相关抗体查过，IAA弱阳性。余正常。

5.睡前加一次TZD？理由？

PS:用泵的时候，胰岛素类似物总量50几个单位

asdfg1983：你说胰岛素抵抗的水平能够缓解，这个我可以再查查。但是这个仍然不能构成因果关系，胰岛素敏感性尚可不能归结于胰岛细胞功能的完全衰退。

不过我想请教下，你们都能做钳夹试验，医院档次应该很高，你们的主任是怎么分析这个病人的？

ACTH非常高，皮质醇正常范围，尿游离皮质醇正常范围，复查过吗？定位在哪个水平呢？

ACTH抵抗？假ACTH？问过检验科吗?ACTH有可能假阳性吗？

hqfan_2004：你说的正确，胰岛素敏感性尚可当然不可能完全归结于β细胞功能，毫无疑问。

主任目前分析也是一些猜测，而且不能完全解释。

复查过，而且都做了正规的小抑制。

ACTH抵抗、假ACTH、假阳性，你说的这几点我们也试图去分析过，并且不能排除上述可能。但是感觉还不能解释患者血糖现象。

asdfg1983：这个患者来得时什么时候打的？

另外，你们之前胰岛素泵控制的尚可的话，那ACTH也不会是个非常重要的因素。

我看到患者午餐前血糖总是偏低，你们有没有考虑患者其实早餐的诺和锐量大了？早餐的诺和锐快赶上午餐晚餐的和了。

或许你们可以再测ACTH，但是不要按照8,4,12来测，早8点，中午12点，测这两个点。看看午餐前是否ACTH已经明显下降。

hqfan_2004：TO 楼上的

患者ACTH+F节律是正常的。

表格中，午餐前低血糖？好像大部分还是偏高的吧

asdfg1983：14号2.3，15号由18降到8，16号和15号差不多，血糖的落差这么大，难道你们临时加了胰岛素？

如果是临时加了胰岛素，为什么看不到你们增加早餐诺和锐剂量呢？

Hspeigy：不知道诸位有没有发现患者的血糖谱有这样的规律：早餐前高早餐后也高，而早餐前低早餐后也低，说明此患者基础的胰岛功能很差。而中餐前血糖较上午血糖下降 的幅度比较大，说明患者胰岛分泌高峰延迟。这符合2型糖尿病的病理生理。我在临床也碰到类似病人。我觉得应该是把空腹血糖压下来自然早餐餐后血糖就下来 了，同时早餐后血糖下来就要注意预防中餐前低血糖。方法可以试试：1.胰岛素剂量暂不调整。2早餐加一片拜糖平以延缓血糖高峰。3瞩患者将早餐的1/3食 物放在上午十点半以后进食。4观察血糖变化，调整胰岛素应以微调餐前胰岛素剂量为宜。请高手予以指正。

hqfan_2004：你观察的很仔细，确实如此，患者胰岛功能很差，我们钳夹试验结果也证实了。你提的意见，我们也尝试过，包括用拜糖平，用与不用，我做过对比，没有实质性的差异。

hqfan_2004：可能是临时加了胰岛素，现在有点不太记得了。在监测单上未能体现。

asdfg1983：哎，都胰岛功能很差了，哪来的胰岛素高峰延迟啊。

林都：最好给患者做个动态血糖监测，毕竟多点血糖监测还不能反映病人血糖波动的全貌，这样的患者不能排除有夜间低血糖的情况。

马虎大夫：还有要注意饮食，如果今天吃面条明天鸡蛋后天再来个稀饭馒头，看你的本事！

hqfan_2004：患者是标准糖尿病饮食，没有产后出血病史。

患者也曾经试过二甲双胍、拜堂平，没什么效果。

来得时曾经试过晚上 不同时间点、中午打。均无明显差异。

Cbjy：好热闹、好纠结的病例，一一拜读，说说我的意见。首先，该患者糖尿病病程长，胰岛功能衰退明显（可以说衰竭了吧），殊路同归，此时血糖的波动情况和1型糖 尿病是一致的，所以我个人意见，现在来纠结糖尿病的分型意义不大，IAA的弱阳性，也不能说明什么，也许长期使用胰岛素所致，当然也有可能就是导致胰岛素 治疗情况下血糖波动极大的原因。第二，该患者ACTH明显升高，在这种情况下作为靶腺激素的皮质醇却在正常范围，其实这已经是肾上腺皮质功能减退了，结合 患者有自身免疫性的甲状腺疾病、糖尿病，应警惕是否有APSII型的可能，需要进一步完善抗肾上腺抗体等检查以鉴别。在治疗上，如果排除有其它内分泌系统 的合并症的话，还是以胰岛素治疗为主（虽然IAA阳性，但是据楼主说已经口服药物尝试过了，无效）。在胰岛素调整上我认为这个病人最关键的是要解决好空腹 血糖的问题，在胰岛功能衰竭的病人体内的胰高血糖素、生长激素等升糖激素的不正当分泌，所以会出现难以解决的黎明现象，这个问题只有胰岛素泵才能解决。如 果选择多次皮下注射，建议甘精胰岛素晚上21：00使用，虽说甘精胰岛素是没有峰值，但是临床上使用还是有一定的峰值出现的；另外对于升糖激素的不正当分 泌建议楼主是否可以试试GLP-1或DPP-4药物，这些药物目前认为不仅仅具有降血糖、促进胰岛细胞增殖的作用，也有调节升糖激素的作用。祝楼主成功

Yanfeihong：我比较赞同这位战友的诊断：APSII型可能性大，依据：1.桥本氏病； 2.LADA：老年人，糖尿病，IAA弱阳性

；3.肾上腺皮质功能减 退：ACTH异常升高，而皮质醇正常。患者患自身免疫病，体内有多种自身抗体，血糖波动大的原因是患者血中存在胰岛素抗体，当胰岛素抗体和胰岛素结合的时 候，血糖异常升高；当胰岛素抗体和胰岛素分离的时候，就出现低血糖。故要解决此种情况，就可试口服强的松片20-30mg qd，继续三短一长胰岛素，相信不用多久血糖就可以平稳了。当然，临床甲减亦需替代治疗。

hqfan_2004：谢谢你的回复。

1.你建议甘精胰岛素晚上21：00使用，我们已经使用了这个方案，但血糖波动趋势无实质性改善

2.GLP-1理论上来说对这个患者不是十分很适，毕竟β细胞已经衰竭了，所以GLP-1就少了一个最重要的作用靶标。另外这个药价格偏高。

3.忘记补充，这个患者已经住院期间使用了DDP-IV，血糖没有改善。

hqfan_2004：你提到的意见，患者住院期间我也曾经考虑过。

1.APSII型，患者有这个可能性存在。这一类疾病糖尿病一般以1型多见，而该患者十几年前糖尿病是2型应该是明确的，早期曾经口服药物是有效的。当然APSII型依然需要考虑。可是即使APSII型，也不大能解释这个患者血糖的异常现象。

2.你提到用激素治疗，实际上患者住院期间我们做了标准小抑制试验，首先小抑制试验节律完全正常，24h尿游离皮质醇完全正常。不过在做小抑制过程中，患者出现了疑似药物性库欣的面容。所以患者也表示此次住院不考虑用激素，以后再说。

Cbjy：还是选用胰岛素泵吧，毕竟这是我们的最后一选了，按照1型糖尿病的前提来设定吧，基础量比例多一些可以尽量减少血糖波动，时间段分的细一些，还有就是和患 者多沟通吧，这也是一门艺术，让病人知道我们已经尽力了，没有办法的办法就只有尽量避免低血糖以及慢性并发症吧，毕竟不是所有的病人我们都能搞定的

Wanglvye：睡前加2毫克的赛庚啶看能否解决黎明现象?血糖也有低的时候，说明胰岛素的还是可以的，先别加量。