患者就诊时局部表征 A.左腕 B左膝
患者，男，85岁，面部，躯干，四肢多发性丘疹，斑块，皮下囊肿。症状，痒。患者无创伤史。患者有8年的糖尿病史及面部舞蹈症，并接受过长达5年的不同剂量的口服甲泼尼龙治疗。在入院前3年，患者每天口服12 mg甲泼尼龙。最近5个月里，患者接受局部用激素和抗真菌剂治疗。面部和眼睑出现多重红斑性丘疹，成簇或单独的淡红或紫色丘疹，硬化鞘状斑块，手腕处，上肢，下肢，特别是膝部周围和大腿处出现皮下囊肿（图1A）。按压不会流出脓液。患者头皮，眉毛，上唇，下巴，腋窝，耻骨附近，手掌，足底均无明显损伤。
接下来，你应该怎么做？
对皮肤损伤进行真皮检查
对皮肤损伤作生理学活检或真菌培养检查
处方药口服抗生素
处方药局部用激素
诊断
红色毛癣菌导致的广义皮肤肉芽肿
然后呢？
对皮肤损伤作生理学活检或真菌培养
该病例的主要临床表现为不常见的感染，考虑到病人接受了系统性的类固醇治疗，即使剂量较低，可以推测出是皮肤深层真菌感染。类固醇的使用和糖尿病可能是斑块扩展的危险因素。
评论
毛癣菌性肉芽肿，又称为马约基肉芽肿，是一种深层化脓的肉芽肿毛囊炎，是由须毛癣菌，紫色毛癣菌，奥杜盎小孢子菌，小孢子菌，铁锈色小孢子菌，犬小孢子菌，还有最常见的T rubrum等感染引起的皮肤真菌癣。在免疫活性强及免疫活性缺陷的宿主身上均可能发生。
毛癣菌肉芽肿有两种临床表现形式：囊泡和皮下结节。囊泡类最常见于有刮腿毛习惯的年轻女士，而皮下结节类则常见于免疫功能不全者，这些患者往往有皮下结节型肉芽肿。
广义的皮肤丘疹及斑块的鉴别诊断包括皮肤肿块或肿块状物，如组织细胞增多症，皮肤淋巴瘤，卡波西肉瘤。细胞组织增多症是一种异质群体的疾病，特征为不同组织中瘤状组织细胞活性增生积累。皮肤淋巴瘤以多重皮肤丘疹，结节，斑块的形式出现，是一种慢性疾病。卡波西肉瘤，是可能呈现红色，紫色，褐色或黑色的结节或斑点，经常伴随HHV-8,HIV感染而出现。多种皮肤异常现象，如脓包，斑块，溃疡，是由非结核分枝杆菌感染引起的。活检是进行鉴别的重要手段。
毛癣菌性肉芽肿一般而言预后良好，这得益于有效的抗真菌感染的药剂。有效因子包括烯丙胺（特比萘芬和布替萘芬）以及唑类。口服酮康唑，伊曲康唑，特比萘芬治疗均可有效治疗毛癣菌性肉芽肿。伏立康唑和泊沙康唑也是对症的处方药。治疗至少持续4—6周直到所有的皮肤损伤治愈。对于免疫缺陷患者还需要延长治疗。
对于此例患者，取其左手腕的一处结节进行活组织检查。活检进行时，观察到患者真皮深处流出浓厚，蜜状脓液。活检染色发现了菌丝存在。HE染色发现真皮及皮下组织均存在肉芽肿性炎症，以及由组织细胞，淋巴细胞，浆细胞，中性白细胞，多核巨细胞组织的炎症性混合物。在一处深层真皮及破裂毛囊处发现了有隔菌丝和孢子。此外，过碘酸希夫氏染色在多核巨细胞内外均发现了菌丝和孢子。抗酸染色呈阴性。
根据形态学分析，脓液和皮肤样本在马铃薯琼脂糖培养基上鉴定出了毛癣菌：有血红色的颗粒状白色菌落。PCR实验证实了这一结果。结合病理学检查，真菌培养，PCR分析结果得出结论：这是一例由T rubrum感染引起的泛发性皮肤肉芽肿。系统性地给予患者伊曲康唑治疗（200 mg/天，持续3个月）后，病情得到明显改善。
文献下载：Papules, Plaques, and Nodules in an Immunocompromised Patient
