低血糖,酸中毒,心跳停止3次一例

2012-01-12 09:59 来源:丁香园 作者:violet102
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violet102:一般情况:患者62岁男性,腹泻、恶心、呕吐2天,乏力、头晕半天。既往史:有“糖尿病”史,近期口服降糖药降糖治疗,后来据家属说有“二甲双胍”。现病史:2天前患者参加喜宴后半天出现解稀水样便2次,伴恶心、呕吐,呕吐胃内容物2次,伴阵发性腹痛,程度较轻,可忍受,食欲减退,进食少,照常服用降糖药。半天前(早4:00左右)再次出现解稀水样便2次,伴恶心、呕吐,全身疲乏,头晕,约8:20就诊门诊,拟“低血糖症”收入院。
入院查体:体温36.2℃,心率90次/分,呼吸21次/分,血压97/70mmHg,神志清楚,精神疲乏,心肺腹未及异常。
入院测末梢血糖:3.2mmol/L。血钠正常。
诊疗经过:入院后予静推50%高糖20ml,并予葡糖糖等液体静滴补液(1路),心电监护,脉氧监测,急查血气等
入院后约1小时患者诉排小便困难,排尿费力,上级医师去看他,在站着排尿过程中突然猝倒,心跳下降至50次/分,脉氧下降至78%,血压降至52/33mmHg,测血糖10mmol/L,立即予开通2路输液,“肾上腺素”升压,予“多巴胺”微泵治疗,约3分钟后心跳停止,予心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助呼吸,心跳恢复,脉氧上升,血压仍低,在多巴胺维持,两路输液,血压波动于85/50mmHg左右,予5%碳酸氢钠125ml静滴。血气示PH6.92,生化:肌酐140umol/L,尿素氮8.9mmol/L,钾3.8mmol/L。血常规:白细胞20×10*9,中性粒细胞比率85%。凝血大致正常。血酮体:阴性。心肌酶:CK-MB54.8U/L。心电图正常。复苏后复查血气PH6.88,心肌酶:CK-MB80U/L,CK120U/L,心电图:窦速,血钾5.5mmol/L。肌酐170umol/L。继续予5%碳酸氢钠125ml静滴,考虑急性胃肠炎,三代头孢抗感染治疗。约1小时后患者心跳再次停止,予心肺复苏后心跳恢复,补液、升压等治疗,并予予5%碳酸氢钠125ml静滴。复查血气:PH6.89,血钾7.3,建议家属血滤,家属拒绝。晚19:00心跳再次停止,复苏后恢复。晚21:00心跳停止,家属拒绝心肺复苏等进一步抢救,临床死亡。患者肾功能轻度异常,当初考虑肾前性肾功能不全,肝功能未来得及查,腹泻、呕吐会引起如此严重的酸中毒么?患者无明显肝肾功能不全,乳酸性酸中毒可能性大么?我们医院没办法查乳酸。补充:患者死后天化验室回报血培养:阳性。感染性休克?心源性休克?低血容量休克?三者兼有?

谁把苏杭曲子讴:由病例可知,患者老年糖尿病患者,此次急性起病,进食不洁食物后出现急性胃肠炎,呕吐腹泻明显,血象较高,由入院血压可知当时已至少是休克早期,可以考虑长期的腹泻呕吐引起血容量减少,加上比较重的感染引发的休克,血气分析PH可知已是较为严重的酸中毒状态,酮体阴性,结合患者长期口服二甲双胍,感染后诱发的病史,虽然没有乳酸的检查,仍怀疑乳酸性酸中毒的可能性较大。虽然目前随着苯乙双胍应用的减少,乳酸性酸中毒的发生已经大大减少,但仍有少量病例发生。无论是内科书还是外科书,大家都可以在相关章节(外科学应该是在外科基础部分)看到关于乳酸中毒的描述,那就是,预后相当的差。本人有幸住院总期间在急诊见识了几例这样的病人,虽然处理的原则与酮症酸中毒大同小异,但个人的体会是酸中毒非常难以纠正,反复的输碳酸氢钠,PH上去了又下来,有时候看见情况稍有好转,没过多长时间又陷入昏迷,血压急转直下。大家可以想象,我们的胰岛素,血管活性药物的使用都是建立在能够代偿的酸碱平衡条件下,如果酸中毒老是纠正不了,很难想象即使再多的肾上腺素多巴胺都无济于事。这个病人也给我们广大的医生和糖尿病患者提了个醒,那就是,二甲双胍虽然是好药,各大指南一致推荐的2型一线用药,但在老年人中一定看清楚说明书-慎用。再者,由于二甲双胍的主要机制仍是抑制糖异生,加强无氧酵解,无氧酵解势必产生乳酸,那么,各种可能引起缺氧的环境(如心衰、感染等)使用二甲双胍一定要引起重视。

smilingwind1:补液量太小,碳酸氢钠用量太少。像这种情况,应该多通路补液,在应用生理盐水加压快速补液的同时,另一通路应用升压药物,再开一通路快速输入碳酸氢钠,像这种酸中毒状态,一次输入250ml碳酸氢钠都是不够的,快速控制高血钾碳酸氢难是最有效且是救命的药。另开通路可以输入白蛋白或代血浆快速扩容,抗感染。心肺复苏有时候还需要静脉应用纠正心律失常的药物,应用呼吸兴奋剂,在抢救感染性休克时两条通路是远远不够的。

xiaohu8843:前几天我们遇见类似的病人,以腹泻、恶心、呕吐起病,入院时有意识障碍,经积极治疗,神志渐好转,但感染未能控制,后查CT示:左肾盂可见气体样密度影。查阅资料考虑为气肿性肾盂肾炎,多为厌氧菌感染,易导致败血症、感染性休克。

577854746:考虑乳酸性酸中毒,不知道患者平时服用二甲双胍的剂量是多少?患者在反复腹泻和未进食的状态下,依旧服用二甲双胍,促使进一步加重酸中毒,结果导致高钾血症而致死,患者感染性和低血容量休克应该都有吧?

750119:死亡病例讨论?都会拣有点道理的说了,和真相相差有远有近。应该说是个典型的乳酸酸中毒。老年患者,服用二甲双胍是乳酸酸中毒的主要原因(如有发病前饮酒就更是雪上加霜了);有腹泻失水,肾脏灌注少,败血症是酸中毒的诱因(评价肾功能,血肌酐滞后了)。告诉楼主一下,便携式血气分析仪基本上都有乳酸结果的,一张小纸条打出来LAC的那条。

基层医生007:记住了,真是战战兢兢。我们科里收了二个以血尿为表现的2型糖尿病患者。一位是血尿原因待查入院,一位是间歇尿入=院。第一例,查了颅脑CT,脑萎缩,B超肝脾肾输尿管膀胱子宫附件,胆囊结石。刚进入内分泌感觉很棘手。

annenzhe:该患者酸中毒严重,考虑长期服用二甲双胍而肾功能不好体内蓄积引起,而反复心脏骤停严重酸中毒也可以引起及高钾血症,其次患者腹泻引起中毒性休克加重酸中毒进一步抑制心脏功能。

midi1970104:曾在临床上亲身经历过抢救乳酸性酸中毒的病人,病史特点及抢救经过几乎和楼主描述的相关无几,心跳呼吸停止数次,经各种相关检查证实为乳酸性酸中毒,此患者是长期服用中成药(其内含苯已双胍),我同意上面的观点,考虑“乳酸性酸中”。

qinyun1969:我同意上面的观点,考虑“乳酸性酸中”。

ts0430:考虑乳酸性酸中毒、感染性休克、低血容性性休克,反复心跳停止抢救中应加用稳定心肌细胞电活动药如胺碘酮等及加大补液量。

sxd0080:乳酸酸中毒不除外,乳酸酸中毒抢救过程中需要大量碳酸氢钠,楼主用的碳酸氢钠量偏小了,机体处于严重的酸中毒状态;临床上碰到几个乳酸酸中毒的病人,死亡率还是很高的,抢救成功的经验:大剂量碳酸氢钠+大量补液。

编辑: 赵

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