糖尿病低血糖原因不明一例

yangts0077：最近收入一患者：老年男性，75岁，糖尿病史5年，近一年使用诺和锐30R早12晚10，血糖FBS：7-8mmol/L； P2hBS：15-22mmol/L。入院后查肝肾功能正常。先给予诺和锐+甘精胰岛素治疗。三天后患者餐后血糖明显好转，但频繁出现夜间低血糖(2-3点左右发作)。遂停用甘精胰岛素，只使用三次诺和锐治疗，空腹及白天血糖控制可，晚餐后血糖7-9. 但仍有夜间低血糖。后改为诺和锐(早)，阿卡波糖(中，晚)各片。晚餐后血糖8-10mmol/L，夜间低血糖未消失。查低血糖发作时情况：第一次：BS 3.7mmol/L，c-p ： 556.7pmol/L，(366.6-1464) INS：688.2uU/ML(2.6-24.9).隔一日复查BS 2.48mmol/L，c-p ： 901.7pmol/L INS：大于1000uU/ML。
请问：低血糖原因？还要做哪些检查？谢谢。

小马过河777：从低血糖发作时的检查来看，c肽正常，胰岛素过高，考虑外源活性胰岛素残留过多。诺和锐作用最长时间可到八小时，刚好是晚二三点，同时加用甘精，二者叠加，可出现低血糖。还应考虑是否使用了可延缓胰岛素清除的药物，还应查二十四小时皮质醇节律，看患者是否存在夜间升糖激素分泌不足的情况。可能会减少胰岛素需要量的药物包括：口服降糖药(OHA)、单胺氧化酶抑制剂(MAOI)、非选择性β-受体阻滞剂，血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂，水杨酸盐和酒精。可能会增加胰岛素需要量的药物：口服避孕药、噻嗪类、糖皮质激素类、甲状腺激素和β-拟交感神经类药物，生长激素和达那唑。β-受体阻滞剂会掩盖低血糖症的症状和延缓其恢复的时间。奥曲肽和兰瑞肽既可减少也能增加胰岛素的需要量。酒精可以加剧和延长胰岛素导致的低血糖作用。

yangts0077：诺和锐作用最长时间可到八小时，刚好是晚二三点，只有早上使用诺和锐，晚上2-3点钟是已经过了近20个小时。不理解c肽正常，而胰岛素为何明显升高几十倍。只有早上使用诺和锐，晚上2-3点钟是已经过了近20个小时。而且甘精也停用。与使用外源性胰岛素应当没有关系。

小马过河777：我建议再复查一次低血糖时的胰岛素和c肽 ，如果结果还是前述的那样c肽正常而胰岛素升高很多，的确很奇怪，同时也该行腹部b超看看胰腺。

naixinyu：学习了你的病例，感觉此例可能是苏木杰效应，也就是反应性低血糖。你的治疗过程叙述不是很清楚，后面情况就难分析了，请完善资料！建议你做一次OGTT同步IRT试验和一天的血糖谱，你可能能得到你想要的情况！

yangts0077：苏木杰效应？？？？？？？患者中、晚餐只用阿卡波糖而没有用胰岛素及促泌剂，也没有其他药物干扰。患者中、晚餐后2小时血糖在8-13左右。在二次低血糖发作时检测的C肽均正常。而胰岛素为何较正常明显升高几十倍？

naixinyu：先给予诺和锐+甘精胰岛素治疗。三天后患者餐后血糖明显好转，但频繁出现夜间低血糖(2-3点左右发作)。遂停用甘精胰岛素，只使用三次诺和锐治疗，空腹及白天血糖控制可，晚餐后血糖7-9。但仍有夜间低血糖。这不是使用胰岛素吗？

yangts0077：后改为诺和锐(早)，阿卡波糖(中，晚)各1片。晚餐后血糖8-10mmol/L，夜间低血糖未消失。只有早餐前用，中、晚餐没有用诺和锐，只用口服阿卡波糖。

naixinyu：你的治疗过程叙述不是很清楚，后面情况就难分析了，请完善资料！建议你做一次OGTT同步IRT试验和一天的血糖谱，你可能能得到你想要的情况！

yangts0077：其实该患者病情很清楚，目前治疗方案也简单。诺和锐(早餐前)，阿卡波糖(中，晚餐时)各1片。血糖谱：白天血糖8-12mmol/L， 没有低血糖发生。夜间2-3点反复低血糖。夜间低血糖时抽血查血糖、C肽结果如上，在二次低血糖发作时检测的C肽均正常。而胰岛素为何较正常明显升高几十倍？？？？病人现已出院，只好交代查胰腺CT，睡前加餐，宁愿高血糖，也不要低血糖。

qilovehiswife：考虑一下自身免疫性低血糖。

见龙在田：这个情况我们遇到的较多，排除了胰岛B细胞肿瘤外，主要考虑自身免疫性低血糖，你可以查一下IAA，不出意外一般是阳性，因为外源性胰岛素导致出现体内出现胰岛素抗体，抗体和胰岛素结合后，胰岛素降糖作用下降，等达到一定程度后，胰岛素和抗体突然解离，大量胰岛素释放入血，出现严重的低血糖。可试用激素治疗一段时间，用法和疗程可参照亚甲炎的治疗，强的松10mgtid，逐渐减量，疗程1月。