对于老年患者的肱骨近端骨折的治疗，目前仍存有争议。老年人群中这类骨折并不少见，往往出现骨折粉碎及骨质疏松等问题，因此不少临床医生不建议实施切开复位内固定手术，认为开放性固定手术可能导致骨折愈合困难，肱骨头坏死，内固定失效等问题。最近的一些研究似乎也支持这一观点。但是保守治疗或半肩关节置换也面临关节功能障碍等问题。近日，美国Mayo临床医院骨科Jonathan D. Barlow MD等对老年肱骨近端移位性骨折患者实施切开复位内固定的治疗效果进行了回顾分析。
该研究共涉及2002-2008年收治的老年肱骨近端移位性骨折患者35例。所有患者年龄均超过75岁，均采用胸大肌-三角肌间隙入路，应用“联合”锁定钢板技术实施内固定手术（手术技术操作见图1-3）。所有患者在术后均固定6周。在随访中发现，35例患者中有13例死亡或罹患严重的痴呆。因此随访资料完整的患者为22例，随访时间至少1年，平均3年（范围1–6.7年）。
图1. (A)将妨碍肱骨骨头与骨干稳定连接的粉碎骨块取下备用。(B)骨折复位满意后，将取下的骨折块重新放置到骨折部位。（C）张力缝合维持肱骨头与骨干的对位，确保肱骨头的足够支撑。
图2. 复位后应用克氏针做临时固定。复位肩袖并缝合之。与对此肩关节X线片对比以避免复位不良。
图3. （A）准确塑形钢板，注意贴附骨面以免引起肩峰下撞击。（B）置入螺钉，避免关节内穿透。每枚螺钉的长度均应透视评估。
最后随访发现，所有患者均未出现早期或晚期并发症。89%的病例可长期维持满意的复位效果，11%的病例在X线片上可见骨坏死。所有患者骨折均获愈合。6周的制动未导致显著的关节僵硬。末次随访时，肩关节主动抬高度数平均为141度，主动内旋可至L1水平，平均主动外旋为36度，平均美国肩肘外科医师学会评分为68。作者认为，这一研究结果与之前的一些报道存在矛盾之处，该研究结果表明，对于老年移位性肱骨近端骨折的治疗而言，应用这种联合内固定技术可获得良好的功能效果，再手术率低，6周的关节制动不会导致显著的关节僵硬。
图4. 最后随访时的视觉模拟疼痛评分。灰条为手术侧肢体，黑条为对侧肢体。数值用均数和标准差表示。
表1. 最后随访时手术侧与非手术侧肢体的活动度
【编者按】从这一研究来看，作者非常强调骨折端的支撑，尤其是后内侧肱骨距的支撑。对于外科颈粉碎无法实现良好支撑的骨折，可以先去除粉碎的骨折块，短缩骨折端，肱骨干嵌插入股骨头，然后再用去除的碎骨块植骨。而外翻嵌插的骨折复位时应注意保护内侧铰链结构和血供。复位时通过肩袖缝线，间接控制肱骨头骨折块，如果大结节与肱骨头分离的骨折，复位大结节与肱骨头后先用克氏针固定，作为把手，辅助复位。骨折复位，实现头、干良好的支撑以后，克氏针临时固定，然后再放置钢板。作者不主张先将钢板固定在肱骨头骨折块然后通过撬拨，用钢板辅助复位的做法。与以往的观点不同，该研究的作者更强调稳定性。甚至不惜术后制动6周，以使骨折复位后早期获得稳定的力学环境。虽然研究结论认为6周的制动不影响最终的关节功能。但我们认为长时间的制动还是值得商榷的。
