二、临床麻醉
⒈麻醉监测
在循环方面，对肺叶楔形切除术、年青患者肺大泡切除术和交感神经切断术等创伤较小，术程较短的术式需监测ECG、NIBP，其余如全肺切除术、肺叶切除术、肺段切除术等大多数术式和重症患者的基本监测应包括：ECG、NIBP、IBP、CVP。病情严重者置入Swan-ganz导管监测心脏功能。
呼吸方面监测包括：Paw、FiO2、TV、MV、I:E、RR、PetCO2和SpO2。有条件者监测肺顺应性环,必要时行动脉血气分析。
其它监测内容应包括尿量和体温等。
⒉麻醉特点
麻醉诱导可选择吸入、静脉或复合诱导，根据病情考虑插管方式、种类及用药。全麻维持视具体情况：如湿肺或术中需间断开放气道者，静脉麻醉能维持稳定的麻醉深度。气胸、肺囊肿则避免使用N2O,以免囊腔内压升高。
胸腔镜手术的麻醉处理与管理要求较高，除遵循全身麻醉的一般原则外，为方便手术操作与保护健肺需采用肺隔离技术，因此，肺隔离技术是胸腔镜手术麻醉较为关键的技术。
⒊肺隔离技术
详细见“肺隔离技术工作指引”。
⒋麻醉期间的呼吸管理
⑴术侧肺萎陷
若使用双腔支气管导管行肺隔离术，在导管位置正确后开始实施单侧肺通气，以观察氧合状况。胸膜腔穿刺套（Trocar）戳入胸膜腔前必须为单侧肺通气或暂停全肺通气使肺萎陷，避免误伤肺组织。手术结束关闭胸膜腔前应直视下对萎陷肺进行充分膨胀，并检查手术吻合口或肺组织漏气情况。关胸时为避免缝合针损伤肺组织，可再次进行肺萎陷，完全关闭胸膜腔并放置闭式引流管后再次胸腔排气及膨胀肺组织。
⑵低氧血症
单侧肺通气使术侧肺萎陷，不仅有利于明确病变范围，创造安静的术野，还可减少对非切除肺可能造成的创伤，但易因氧合不良造成低氧血症。主要原因包括双腔支气管导管管端错位、通气侧肺本身的病变以及双肺的通气/血流比失调等。
手术期间实施肺隔离和单侧肺通气时发生低氧血症的最常见原因是双腔支气管导管管端过深错位，仅左下肺叶或右中下肺叶通气使有效通气面积锐减。因此当SpO2持续下降时，首先应立即用FOB检查并调整管端位置。
慢性肺部疾患在单侧肺通气时气道内气体分布不均衡增加，小气道过早闭合易导致通气不良。
双肺通气/血流比失衡是单侧肺通气期间引起低氧血症的重要原因，其影响因素包括体位、全身麻醉、开胸以及低氧性肺血管收缩。
①体位、全麻与开胸的影响 清醒状态下侧卧位时，膈肌较低部位向胸腔弯曲明显，能更有效收缩。同时，胸膜腔压力梯度的改变也使下肺通气比上肺通气好。肺内血液受重力影响向下肺分布较多。由于上肺通气与血流均下降，下肺通气与血流均增加，因此，双肺的通气血流比变化不大。
麻醉后侧卧位时，肺血的分布模式依然是下肺占优，但肺通气的模式与清醒时相反，上肺通气比下肺通气好，所以，麻醉后侧卧位时上肺通气好但血流不足，下肺通气不良但血流灌注良好，肺通气/血流比值的改变必然影响氧合情况。
开胸后肺萎陷，肺泡通气明显减少，但开胸侧肺血流并未明显减少，造成开胸侧肺通气不足而血流灌注良好的情况，通气/血流比值降低，造成肺内分流。麻醉后非开胸侧肺受腹腔内容物、纵隔和重力的影响通气不良，而血流灌注相对增多，同样造成通气/血流比值下降，出现肺内分流。肺内分流使动脉血氧分压下降出现低氧血症。
②缺氧性肺血管收缩 是肺泡氧分压下降后肺血管阻力增加的一种保护性反应。表现为缺氧区域血流减少与肺动脉阻力的升高，使血流向通气良好的区域分布。缺氧性肺血管收缩使通气/血流比失调缓解，肺内分流减少，从而改善低氧血症。单侧肺通气时缺氧性肺血管收缩在减少萎陷肺的血流中起重要作用。缺氧性肺血管收缩受生理因素、疾病状态与药物的影响，其它影响肺血管的因素同样影响肺血管收缩。充血性心衰、二尖瓣疾患、急慢性肺损伤等均可影响缺氧性肺血管收缩。钙离子通道阻断剂、硝酸盐类、硝普钠、β受体激动支气管扩张剂、一氧化氮与吸入麻醉药均可抑制缺氧性肺血管收缩。缺氧性肺血管收缩受抑制后低氧血症表现更明显。
针对单侧肺通气时发生低氧血症的原因，采用以下措施可减少低氧血症的发生。
①单侧肺通气应维持足够的分钟通气量。为保证通气肺的完全膨胀，减少通气/血流比值失调，单侧肺通气的潮气量应仅略小于双肺通气的潮气量，呼吸频率可大于或等于双肺通气时的频率。
②增加FiO2（甚至纯氧）可提高通气侧肺动脉血氧分压使肺血管扩张，通气侧肺血流增加不仅改善通气/血流比值，且有利于非通气侧肺因缺氧性肺血管收缩使肺血流更多地进入通气侧肺。必要时采用PEEP（1~5 cmH2O），以打开闭合的小气道，增加通气面积。对于肺叶切除的病例，可尽快结扎相应的肺动脉以减少分流改善氧合。
③对萎陷肺采用间歇膨胀或以CPAP（< 5 cmH2O）通气可有效改善氧合。
④良好的肌松使通气侧肺与胸廓顺应性增大，防止通气侧肺内压、气道压过高使血流减少。
⑤保持通气侧管腔和气道通畅，及时清除分泌物、血液与组织碎屑等。
⑥避免使用影响缺氧性肺血管收缩的血管活性药物。
⑦当个别患者（特别是气道明显狭窄、COPD或小儿患者）采用容量控制通气难以达到理想的潮气量水平时，可考虑采用压力控制通气模式，调整I∶E、气道压使潮气量和呼吸频率接近双肺通气水平。
对上述方法不能奏效的低氧血症，采用纯氧短暂双肺通气可迅速纠正低氧血症。
⒌麻醉期间的循环管理
开胸后的纵隔摆动易造成回心血量减少，心排降低，血压下降，使心肌灌注减少，加上开胸后对呼吸的不良影响导致缺氧或CO2蓄积，容易诱发心律失常。手术对纵隔、胸膜的刺激，以及为暴露术野而对肺组织和纵隔的过分牵拉，均可引起迷走反射兴奋，从而导致心动过缓、传导阻滞或心跳骤停等。术前有心血管疾患、术中缺氧或CO2蓄积等因素均可加剧迷走反射，因此术中应维持适当的麻醉深度。麻醉过程应实施严密的、持续的ECG和IBP监测，保证血容量维持循环功能稳定，良好的肌松可避免纵隔摆动。若同时出现心律失常及IBP急剧（血压下降）变化，表明心律失常已对循环功能产生明显影响，应予以高度警惕并及时诊断与处理，停止牵拉、暂停手术或应用药物治疗。
⒍气道损伤
双腔支气管导管插管时可损伤喉头或声门。支气管套囊充气过多可造成支气管破裂，插管前应细致进行气道评估，选择适宜规格的导管减少套囊内注气容量，仅在需要隔离时才对套囊充气（改变体位时套囊应萎陷），并注意N2O可使套囊内压逐渐升高。食管气管瘘（特别是已放置食管内支架）患者，慎用双腔支气管导管。
⒎清除气道分泌物
⑴准备2条吸引管分别用作吸引口腔和气管内分泌物，避免两管混用。
⑵吸引前提高FiO2，每次吸引时间一般不应超过10~15秒。
⑶分泌物过多则应分次吸出，吸引负压应小于25 cmH2O。
⑷注意动作轻柔，避免暴力，以免吸破粘膜造成损伤出血。
⒏膨胀肺部
当手术步骤需胀肺充气时，采用手法控制呼吸，挤压贮气囊。应注意：
①挤捏时逐渐用力，切忌猛力挤压，气道压力达10~20cmH2O,一般<30cmH2O。
②气体进入肺部后，可作短暂停顿，不应立即松手，使气体在肺内有充分交换时间，也为了使气体在肺内有较均匀分布。
③挤捏（吸气相）完成，手指快速松开，有利于肺内气体充分呼出。
三、麻醉后恢复与处理
术后待患者清醒，呼吸功能良好，病情稳定后拔管，拔管后应观察一段时间。对术前肺功能减退、肥胖、合并冠心病、高龄、术中出血明显、术后吸入纯氧时PaO2低于60mmHg或SpO2低于90％的患者，应考虑更换单腔气管导管后出室并继续呼吸支持。
四、麻醉科医师注意事项
⒈麻醉医师应密切注意手术进程，注意手术步骤与生命体征改变的关联性。
⒉术中应与手术医师密切交流。必要时手术医师可在术野协助麻醉医师调整导管位置，麻醉医师在手术的重要步骤可暂停通气保证手术顺利进行。
⒊术中不应为过分追求术野暴露而过度降低通气量。
⒋麻醉中应重视肺的保护，注意输液量和输液种类，必要时使用一些药物。胀肺压力要从低到高逐步增加，以防止肺损伤。
⒌缝合胸腔前应胀肺完全，重建的胸腔负压宜逐渐加大，避免CO2排出综合征发生。
