二、临床麻醉
⒈麻醉监测
硬膜外麻醉穿刺前必须建立监测ECG、NIBP和SpO2。完成穿刺后建立BIS监测。对无动脉穿刺置管禁忌症患者，建议均进行动脉穿刺置管以利于麻醉中持续监测IBP，并可间歇抽取动脉血样行血气分析。结合患者病情、计划施行的术式、手术者对该手术难易程度的判断、术后治疗措施等因素进行综合分析，考虑是否施行中心静脉穿刺置管术并麻醉中进行持续CVP监测。
使用面罩或喉罩者呼吸监测可包括：FiO2、TV、MV、RR和PetCO2。间歇行动脉血气分析。血样常见抽取检测时点为分别开胸前、开胸后30、60 min……，以及关胸后30min，重点关注pH、Pa O2 、PaCO2 和乳酸值。
其它监测内容应包括尿量和体温等。
⒉麻醉特点
通过采用硬膜外麻醉，局部麻醉、静脉镇静镇痛治疗多种方式的复合麻醉，达到术中镇静、消除疼痛、肌肉松弛和调控生理反射的综合目标。因此，各麻醉方式中静脉或局部麻醉药物的选择与剂量、麻醉深度、神经阻滞程度与范围、手术体位的轻柔摆放、手术者手术熟练程度、患者生命体征的调控范围等，均需细致考虑，术前严格选择病例，术中严密监测，适度调控。
非气管内插管下胸腔镜手术的麻醉处理与管理要求较高，且术中可能因多种因素导致需更改麻醉方式，因此要求麻醉医师应掌握肺隔离技术，并做好相应的麻醉前准备工作。
⒊肺隔离技术
详细见“肺隔离技术工作指引”。
⒋麻醉期间的呼吸管理
麻醉过程中患者保留自主呼吸，手术开胸后术侧肺自然萎陷，仅依赖非手术侧肺进行呼吸，手术与麻醉等多重因素均使患者呼吸功能受损，主要包括：a.非手术侧胸廓因手术体位所需而受压，胸廓活动度下降；b.胸段硬膜外麻醉使肋间肌功能受损，胸廓活动度下降；c.静脉使用的麻醉镇静、镇痛类药物，均可造成中枢神经系统呼吸抑制；d.术侧萎陷不全可造成反常呼吸或部份呼出气体重复吸入；e.镇静状态下咽喉部肌肉松弛，可诱发或加重舌后坠发生，从而造成上呼吸道梗阻。
手术开胸后患者潮气量下降，呼吸频率均出现不同程度的加快，甚至成倍地增加，呼吸变得浅促，一般为约为15～20次/分。对于呼吸过快的患者适当此时静脉麻醉镇静与镇痛的深度可对呼吸频率和潮气量产生不同程度的影响，需予以重点关注。
⑴低氧血症
术中单侧肺自主呼吸时，上述多种复合因素的影响可致通气量不足造成低氧血症。一般情况下可通过放置鼻咽通气道，持续面罩吸氧（3～5L/min），适当控制镇静与镇痛深度等处理，均能有效避免低血氧症的发生，或有效治疗与改善存在的低氧血症。
如经一般处理后低氧血症情况未能改善，SpO2持续≤90%或PaO2≤65mmHg，可采用面罩加压或放置喉罩后间歇辅助通气。间歇辅助通气模式可采用手控间歇辅助通气或应用SIMV，参考动脉血气分析结果调整通气量，一般情况下辅助通气的潮气量宜偏小，频率宜偏低，避免因辅助通气造成术野动度过大，增加手术操作难度。此外辅助通气使用前及使用期间应与手术医师做好充分沟通。
通气/血流比失衡是引起低氧血症的重要原因之一，其影响因素包括体位、开胸以及缺氧性肺血管收缩等（相关内容请参考“肺隔离麻醉指引”）。
⑵高碳酸血症
手术开胸后大多数患者的PaCO2均呈现不同程度的升高，PaCO2值一般在50～60mmHg之间（根据目前观察结果所得），严重者可更高；部份患者可出现pH值下降，常见于7.25～7.35之间（根据目前观察结果所得）。
●允许性高碳酸血症（PHC）是指即为避免大潮气量或高气道压引起肺损伤，在维持适当气体交换和降低通气压力不能兼顾时，允许PaCO2适度升高和一定程度的酸血症。
●PaCO2上升与伴随出现的pH下降程度，主要取决于PaCO2上升速度与肾功能代偿程度。
●高碳酸血症引起的副作用大小及其耐受程度，主要与患者心、脑血管状态有关。
●有研究认为，允许性高碳酸血症对大鼠脑缺血再灌注损伤既有保护作用又有损伤作用，而其所发挥的作用与允许性高碳酸血症的程度密切相关。PaCO2在一定范围内( 60～100mmHg)可减轻大鼠脑缺血再灌注损伤，抑制神经元凋亡。PaCO2在101～120 mmHg之间可增加大鼠脑缺血再灌注损伤时脑水肿的程度。
高碳酸血症直接刺激机体增加儿茶酚胺释放，从而减轻高碳酸血症所致的心血管抑制。CO2直接舒张体循环血管，但直接使肺循环血管收缩。一定范围内，心率和心输出量可随PaCO2的上升而增加。清醒患者表现为收缩压、脉压差、每搏量、心肌收缩力和心率增加，外周循环阻力降低。因此麻醉期间应间歇进行动脉血气分析，动态观察PaCO2变化趋势。如PaCO2升高达80～100mmHg，pH值下降至7.15左右，则需适当予以辅助通气，加强并改善气体交换，并结合其他生命体征变化情况，考虑是否进一步采用其他辅助治疗措施。
⒌麻醉期间的循环管理
开胸后的纵隔摆动易造成回心血量减少，心排降低，血压下降，使心肌灌注减少，大部分患者CVP均出现不同程度的上升，部分患者上升幅度达100%，加上开胸后对呼吸的影响导致缺氧或CO2蓄积，容易诱发心律失常。手术对纵隔、胸膜的刺激，以及为暴露术野而对肺组织和纵隔的过分牵拉，均可能引起迷走反射兴奋，从而导致心动过缓、传导阻滞或心跳骤停等。术前有心血管疾患、术中缺氧或CO2蓄积等因素均可加剧迷走反射。麻醉过程应实施持续的ECG和IBP监测，保证血容量维持循环功能稳定，适当的镇静有助适度地减轻呼吸动度，从而减轻纵隔摆动。完善的胸内迷走神经阻滞有且于消除不适当的迷走反射。
高位胸段硬膜外阻滞可对胸交感神经产生明显影响，完善的麻醉效果可同时伴随出现血压的明显下降，因此需注意适当调整输液速率与输液量，必要时应用血管活性药物如多巴胺1～3μg/kg/min。
⒍躁动
主要原因包括：a.硬膜外麻醉神经阻滞不全，或麻醉平面过低，因而手术切皮或气胸造成的疼痛可致患者出现躁动现象；b.长时间侧卧位也可造成患者肢体不适，引起肢体躁动；c.患者对手术、疼痛和各种治疗操作的恐惧同样可引起患者躁动。
建议BIS值维持55～75之间，适度的镇静与镇痛可有效消除患者不适感，避免肢体躁动的产生。
⒎咳嗽
咳嗽常见于气胸后，牵拉肺叶暴露迷走神经期间，咳嗽可影响手术操作，并可能造成误伤。因此在保证不导致低氧血症发生的前提下，此期间可适当加深静脉镇静与镇痛深度，减少咳嗽的发生。
⒏膨胀肺部
当手术步骤需胀肺充气时，可采用面罩或喉罩手控同步辅助呼吸，挤压贮气囊。关胸后胸廓完整性恢复，应注意主动采用面罩或喉罩手控同步辅助呼吸，膨胀肺部，不应被动依赖于患者术后呼吸或咳嗽使肺部逐步复张。
肺部复张良好患者，可见CVP呈不同程度下降，多可回复至开胸前水平。
9.麻醉方式更改
手术方式改变、术野出血、术程过长、低氧血症难以改善或高碳酸血症并发症严重等因素，均可导致麻醉方式更改，需施行肺隔离技术。侧卧位可使气管内插管和肺隔离技术难度增大，应做好相应准备。
三、麻醉后恢复与处理
术后送麻醉后恢复室，待患者清醒，呼吸功能恢复，关胸后的15和30min应进行动脉血气分析，重点关注pH、Pa O2 、PaCO2 和乳酸值，情况稳定后送回病房。部份患者麻醉后出现寒颤现象，需积极治疗处理，一般给予吸氧和适当静脉镇静治疗后情况得以缓解。术后停留尿管者（特别是男性患者）应在麻醉结束前给予镇痛药物进行超前镇痛治疗，其后持续进行术后镇痛。
四、麻醉科医师注意事项
⒈麻醉医师应密切注意手术进程，注意手术步骤与生命体征改变的关联性。
⒉术中应与手术医师密切交流。必要时暂停手术，更改麻醉方式。
⒊术中不应为过分追求为减轻术野动度而过度抑制患者呼吸。
⒋麻醉中应重视肺的保护，注意输液量和输液种类，必要时使用一些药物。胀肺压力要从低到高逐步增加，以防止肺损伤。
⒌采用此麻醉方式施行胸外科手术，对手术医师的（腔镜）手术熟练程度提出了更高的要求，同样对麻醉医师的综合技能与麻醉管理能力要求亦更高，因此建议已接受胸外科手术麻醉规范化培训，具备副主任医师资格者方可负责实施该麻醉工作。
