脆性糖尿病病例一例

dangysf：现有一病人，女性，62岁，患2型糖尿病15年，患者饮食较规律，现在运用胰岛素，诺和灵R：12U-8U-10U,分别三餐前皮下注射，长秀霖16U,晚9时皮下注射，但现在患者夜间常频发低血糖反应，调整12U-8U-8U,分别三餐前皮下注射，查血糖7次：空腹5.3mmol/L,早餐后2小时11.2mmol/L，中餐前17.3mmol/L，中餐后10.2mmol/L，晚餐前14.5mmol/L，晚餐后9.8mmol/L，凌晨2时7.5mmol/L。该患者中晚餐前血糖较高，想向各位前辈讨教原因及处理方案。

naixinyu：该患者中晚餐前血糖较高，有可能是肝糖元输出造成的，加服二甲双胍和/或西格列汀试试看。最好查一下5时点OGTT、IRT。肝功能不知好不好？
长秀霖16U,晚9时皮下注射，但现在患者夜间常频发低血糖反应，........，查血糖7次：空腹5.3mmol/L,........凌晨2时7.5mmol/L.。会有频发低血糖反应发生吗？

huihui3：患者体重如何？ 长秀霖可以早上注射 建议分餐

dangysf：感谢各位老师，该患者有一点要补充，目前血糖水平已经是调整胰岛素治疗后情况，现在查餐前血糖高，想请教原因及处理方案，谢谢。

greenrainbow：建议停用长秀霖改为来得时，考虑来得时可以覆盖24小时，建议再次复查睡前及凌晨3点血糖。

juzhuangliu：诺和灵R改用诺和锐用用看，睡前血糖也要查查。如果不行使用动态血糖监测仪看看。还有如果有胰岛素泵可以用用看。

yyw1974：长秀霖停用，改用诺和灵N，早上6，中午10.能有效的避免下半夜低血糖。餐前高血糖，说明基础胰岛素量不足以压制肝糖原的输出。解决办法诺和灵N早上加到8，中午加到11试试。

xfsjnox：该糖尿病患者的餐前血糖高，不知道诸位的考虑是什么原因，建议患者做馒头餐加长试验，加长的4h看血糖情况（餐后每小时测一次血糖，直到下一餐前）该病人病史长，餐前血糖高有一种可能性，“糖尿病胃轻瘫”。胃排空延迟会导致餐后2小时血糖不太高，而餐后3~4小时高血糖，你可以再问问看病人是否有胃轻瘫症状以及糖尿病植物神经病变症状（比如说体位性低血压、Valsalva试验、卧-立第15次和30次心搏比值……）。等待你的结果，然后告诉你调整血糖的具体方法。

heyaogang1982：不知道饮食控制的怎样，还有是否运动

txj2008：患者体重是否偏瘦？B细胞功能是否很差？胰岛素抗体水平是否升高？如不是上三种原因，应注意有无反调节激素分泌减少，尤其是皮质醇。注意患者血糖波动是否有规律，如无规律血糖调整不要过于频繁，治疗上可考虑应用诺和锐30日三次

lxy6424407：长秀林改到早上打，另外早上的诺和灵可以加2个单位

mayue1973：同意胃轻瘫的说法，餐后立即注射短效胰岛素观察一下

ivan_wang：建议将甘精胰岛素改为早晨注射，或直接将四次胰岛素改为三次锐30，一般来说使用锐30的比例为3：3：4，该病人可适当减少晚餐前用量，以免也将低血糖。

zm8958：建议改用优泌林70/30早、晚餐前30分钟皮下注射，长秀霖改为早上打，注意控制饮食，适度运动。

hongtleewj：1、血糖紊乱是升糖激素与降糖激素平衡失调的结果，胰岛素是唯一能降糖的激素，患者是一个整体，下丘脑-垂体-甲状腺、肾上腺、性腺三大轴的功能，胰高血糖素分泌的多少，肝肾功能的异常均会影响到血糖。应该提供患者全面的资料，不要只看血糖的结果。
2、长秀霖与来得时没有本质的差别，也缺乏大型对照研究的证据，谁优谁劣难下定论。
3、细节决定成败：一日四次的注射对患者来说是很大的负担，注射部位、注射技术、从注射到等待进餐的时间均会影响到INS的有效吸收。如果非常看重血糖的结果，何不用泵试试！摸索一下患者到底需要多少INS。

好学生100：1.不知患者超重？消瘦？
2.病史15年，长期血糖控制不佳，胰岛功能可能很差，可做C-肽释放试验，观察C-肽释放曲线，如很低，病人消瘦，用泵较好。
3.一定管理好饮食，定时定量，餐前血糖高，可能患者随意加餐的结果。

417158085：是否可如此解释:三餐前短效胰岛素过多,出现低血糖反应导致血糖反跳,但餐后2个小时再测血糖时已无法发现低血糖。一般情况下,基础胰岛素与三餐前胰岛基本持平.目前该患者空腹血糖良好,可以说基础胰岛素16U用量正好,但三餐前用量达28U,明显多,建议减少三餐前用量。

banqilin：同意楼上说的

yuxuping26：看了楼主的帖子发现该患者午餐前血糖和晚餐前血糖高，而且午餐前血糖高于当天的早餐后血糖，晚餐前血糖高于当天的午餐后血糖。我们也偶见这样的患者。我认为可以从一下几个方面考虑：
1.有这样的患者：餐后两小时血糖还高，比方说在10.0mmol/l左右，可是3-4小时的时候就会出现低血糖，所以导致升糖激素作用导致下餐前的血糖升高.
2.应该详细询问患者是否有餐后两小时以后剧烈运动，造成低血糖后的高血糖。
3.是否与患者的饮食有关系？进食高蛋白的食物多，碳水化合物少的话，血糖升高缓慢，可能引起下餐前的高血糖。
我建议如果科室有动态血糖监测的话最好给患者带一个，可以帮助明确血糖不稳定的原因，对于未发现的低血糖是很好的监测手段。

泉歌儿：拙见，请指正：病例特点，老年人、糖尿病史长，血糖波动性大，目前应用3+1方案，夜间血糖易低，饮食及运动的生活方式规律，未提到白天有低血糖症状。

分析及建议：
1.胃轻瘫的可能存在；
2.患者餐前胰岛素量不小，提示胰岛素敏感性并不高，但长效的胰岛素用量不多也能导致低血糖，建议完善餐前餐后的C肽检查明确胰岛素功能，或行动态血糖监测，或可能胰岛素泵检测各段胰岛素用量情况；当然糖尿病太各体化了，可能长期糖尿病引起自身胰岛素功能分泌时段及节律紊乱，夜间分泌较多，我有一90岁老病人，一般情况挺好，无严重并发症，饮食运动也尚可，糖尿病史也有多年，餐后一直较高，三餐前各一片诺和龙有时餐后在17mmol/L，空腹血糖一直在4-6之间，3：00有常在6-7mmol/L，无明显症状。
3. 应用胰岛素可以更灵活些，胰岛素的应用无非根据起效时间、达峰时间、最大作用时间、基本清除时间，完全可以根据病人实际血糖情况灵活搭配，始终记住糖尿病目前的治疗始终是以控制血糖为主要目的的；既然白天高，根据药物作用时间上的规律，可停用长秀霖，试用诺和灵N晨起注射，夜间的效果会较弱了，不容易出现低血糖了，当然还要看实际效果。
4.永远不要忘记生活规律上的配合，可以在不调整用药方案情况下改变生活习惯。患者老年人了，应该没有太多的事情，生活上应该可以比较容易少食多餐，睡前适量加餐，增加餐后运动量，调整食物的升糖指数等方法。

andrewg：受益非浅

德艺双馨：脆性糖尿病是指发生于1型糖尿病或胰岛功能近乎衰竭的2型糖尿病患者。它为在运动，饮食等外界因素不变，胰岛素使用量及注射部位不变情况下符合一下5种情况：1，不同日，同时段血糖波动>5.5mmol/L ；2，日血糖波动>11.1mmol/L；3，反复出现酮症；4，日尿糖排除>30可；5，不科预料的出现低血糖。

jhw_csu：有条件可以动态血糖监测，或者适时动态血糖监测（国产雷兰等仪器，波动大不稳定，不如进口的，如美敦力，稳定），如允许，适时动态血糖监测-胰岛素泵（美敦力722、723泵），效果更好。可以较快摸清楚患者规律，采取相应措施。

tomlcw：空腹5.3mmol/L,早餐后2小时11.2mmol/L，中餐前17.3mmol/L，中餐后10.2mmol/L，晚餐前14.5mmol/L，晚餐后9.8mmol/L，凌晨2时7.5mmol/L。

1、没发现低血糖 不排外感觉性的 告知有不适监测血糖
2、血糖监测要看监测谱，血糖监测是技术也是艺术，没有动态血糖仪也可以解决问题
3、按所给数据，改速效加大剂量、当然有胰岛素泵更好 增加胰岛素敏感性 二甲双胍片 吡格列酮 不要急时间可以解决不少问题
4、脱离饮食及运动谈治疗是不可能的

ffsandy：分析总结一下该患者的特点：1.老年，糖尿病病程长，15年；2.运用三短一长的强化治疗方案；3.调整胰岛素治疗方案后患者空腹及餐后血糖控制理想，但是中、晚餐前有明显高血糖，没有发现可感知的低血糖。
分析原因：1.糖尿病胃轻瘫所致食物吸收及排空减慢，或者蛋白质饮食过多，导致血糖升高缓慢；2.胰岛素达峰时间和进餐不匹配；3.餐后低血糖导致的餐前血糖反弹依据不足；4.进餐后运动量不足；5.患者确实存在脆性糖尿病可能
调整治疗方案：1.调整饮食结构，减少蛋白质饮食量，增加餐后运动；2.搜索证据了解有无糖尿病胃轻瘫表现；3.可换用胰岛素类似物进行餐前即刻注射；3.做患者的C肽释放试验了解目前的胰岛功能如何
拙见，请大家指教！

huyongqio：是否能使用α-糖苷酶抑制剂，例如拜唐苹，其作用机制为延缓碳水化合物在肠道的吸收，能有效降低餐后血糖，而且减少下一餐前低血糖的发生。另外，病人的饮食和运动控制如何？是否规律？

iloveice：按照楼主说的血糖谱，又排除饮食、运动因素的话，感觉是胰岛素基础量不足，餐前量过大所致，62岁患者，夜间2点血糖并不达标啊
糖苷酶抑制剂似乎更适合餐后高血糖，餐前血糖偏低的患者。目前看这个患者不适用。

秃鹰1997：同意楼上意见。建议进行动态血糖监测，了解血糖波动情况，调整胰岛素剂量。

jinsmmm：应该双C治疗，调整合适胰岛素量。

黑暗中的心跳声：提醒注意一点：患者餐后血糖较餐前明显降低，再调整药物降低餐前血糖的情况下，注意减少餐前胰岛素用量，避免餐后低血糖的发生。

huyongqio：学习过糖苷酶抑制剂的作用机制：糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物的吸收，实际上是减少碳水化合物在小肠上段的吸收，延缓至中段，甚至下段吸收，相当于药物分餐，使食物在小肠内均匀吸收，防止餐后血糖急剧升高，减少下一餐前低血糖的发生。在山东省齐鲁医院已有很多此使用。胰岛素与拜唐苹联合应用，降低餐后血糖，减少下一餐前或凌晨低血糖的发生。另：有在脆性糖尿病使用糖苷酶抑制剂的经历，效果不错，大家可以尝试。

cbjy：学习，很有意思的一个病例，很纠结的血糖，该患者的血糖特点是空腹血糖、夜间血糖尚可（楼上有朋友说该患者夜间血糖不达标，这点我不同意，对于一个老年患者，有多年糖尿病病史，可能基础疾病较多的情况下，不宜血糖控制的太过于达标，以免发生低血糖），中餐、晚餐前的血糖高于早餐、中餐后的血糖，其原因可能有：1、多种原因导致食物吸收延迟，如胃轻瘫、进餐组分中蛋白质脂肪的成分偏多；2、患者是否存在有餐后的一个相对较为剧烈的运动。我认为可加强血糖的监测，使用动态血糖监测明确血糖波动情况；在胰岛素的调整上建议餐前胰岛素改为胰岛素类似物（如门东胰岛素或赖脯胰岛素）在餐中或餐后注射，以调整胰岛素作用时间和血糖波动同步。对于中效胰岛素是否需要更改，我个人认为空腹血糖水平达标，可以暂时不用更换为来得时。

susan_lxh：受益匪浅

xiaoxuaner：拜读了，学习中

小米辣：个人认为是否可以换用诺和灵50R，早16中10晚12，加大餐前胰岛素用量比例，既可降低餐后血糖，又可避免夜间低血糖的发生。

tianyuqq：觉得应该试用一下拜糖平，效果会不错的。胰岛素+拜糖平，是比较合理的组合。

yoyoyayao：同意先做动态血糖监测，了解血糖波动情况后再调整胰岛素治疗方案，不排除低血糖后高血糖反应所致。