在老年人的卫生保健中转子周围骨折是一个越来越严重的问题，一般认为动力髋螺钉（DHS）是稳定性股骨转子间骨折（AO分型A1型）的标准固定方式，而对于不稳定的A2和A3型骨折则多采用髓内固定。近来有不少研究显示，PFNA是转子周围骨折非常有效的固定方式，通过单枚螺旋刀片敲入股骨颈等革命性的改良，避免了传统内固定物的多种不利因素。据报道螺旋刀片相关的并发症包括切出（cut-out）、穿破（cut through）等，后者通常表现为向内移位穿破髋关节甚至穿入盆腔，当然也有向外移位的病例，以上并发症的发生率约为0.6%-1.6%，甚至3.6%。然而，其他头颈部采用螺钉设计的内置物，切出率高达16%。显然，如果只统计严重骨质疏松的骨折，即使应用相对安全的PFNA，相关的并发症发生率也会更高。为了解决这一问题，来自欧洲的9家医院共同完成了一项研究，应用PFNA带孔螺旋刀片固定转子间骨折，然后通过聚甲基丙烯酸（PMMA）骨水泥增强，获得了良好的疗效，该研究即将在12月出版的Injury上发表。
2009年10月至2010年7月，奥地利、德国、瑞士、西班牙、捷克等国的9家医院合作，共收集了78例股骨转子间骨折，纳入标准：年龄65岁以上、低能量损伤、签署知情同意书；排除标准：病理性骨折、合并有活动性恶性肿瘤、曾行器官移植或感染等。9例患者失访，10例由于手术以外的原因死亡，最终对59例患者进行了评价，其中女性45例，平均年龄84.5岁。
手术方法
图1. 带孔螺旋刀片：外形与标准螺旋刀片相似，每一螺纹凹槽中有3个圆孔，与中央的导针通道相通。
图2. 骨水泥套管：侧面开口，便于注入骨水泥。
按照常规的复位固定技术置入PFNA（带孔螺旋刀片），值得注意的是，导针尖端一定不要将股骨头关节面打穿，如果关节面已经穿破则不适应再进行骨水泥增强，以免渗漏。接下来将侧面开口的套管插入PFNA带孔的螺旋刀片，顺套管注入水溶性造影剂，确认造影剂没有渗入关节后手术方可继续。
图3 a为正常的造影剂分布，造影剂局限在螺旋刀片周围（编者注：上方高密度影可能是从髓内钉进入关节外软组织的造影剂）；b为注入造影剂后，显示关节腔内有渗漏（黄箭头），因此不宜进行骨水泥增强。
预先在侧面开口的套管中注入3ml骨水泥，然后再将骨水泥注射器与其相连，在X线监视下缓慢推注。一边推可一边旋转侧面开口的套管，使骨水泥均匀分布在带孔螺旋刀片的四周，推注结束后撤出套管，整个过程持续10-15分钟。
图4. 典型病例，87岁女性，不稳定型股骨转子间骨折，应用带孔的PFNA螺旋刀片进行标准化骨水泥增强。a为术前影像；b和c为术中闭合复位置入PFNA并注入骨水泥后的正侧位图像；d为术后4个月骨折愈合，患者在助步器辅助下独自行走，完全无痛。
图5. 59例患者螺旋刀片在股骨颈横截面上的分布。
图6. 正位片上骨水泥的分布，通常只有严重骨质疏松的患者骨水泥才会分布到b所示的区域。
图7. a为不稳定型股骨转子间骨折Gamma钉内固定术后6周，内固定失败；b，作为挽救性手术，应用带孔的PFNA螺旋刀片进行标准化的骨水泥增强，4个月内骨折顺利愈合，未出现其他并发症。
平均随访4个月，所有病例均或骨性愈合。手术并发症发生率为3.4%，没有与骨水泥增强相关的并发症。在随访期内一半以上的患者恢复了受伤前的运动状态。平均注入骨水泥4.2ml，本组无一例出现切出、穿破、螺旋刀片移位、内置物松动或内置物断裂等并发症。
作者认为，股骨转子间骨折应用带孔螺旋刀片进行标准化骨水泥增强可使内置物在股骨头颈内的把持力明显增加，可获得良好的功能结果，并发症发生率明显下降。对于严重骨质疏松的不稳定型骨折，这是一种安全有效的手术方法。
【编者按】在股骨转子间骨折的治疗中，PFNA在以往诸多内置物的基础之上做了很多开创性的改良，将PFN的双螺钉改为单枚刀片，避免了PFN的“Z”效应，通过螺旋刀片敲入股骨头颈，避免了传统单枚固定螺钉（Gamma钉、DHS）cut-out频发的弊端（文献报道PFNA cut-out的发生率明显下降），其他如外展6度、远端锁定螺钉、远端髓内钉延长部分的缓冲等等都是非常有价值的改良。研制出这一内置物的团队无疑是值得全球骨科医生记住的，然而，在仅有个案报道PFNA向内穿破进入髋关节、盆腔的情况下，该团队又对PFNA做出了令人眼前一亮的改良，通过螺旋刀片上的多孔设计，进行标准化骨水泥增强，在严重骨质疏松的患者中，有效地增加了内置物在股骨头颈内的把持力，大大减少了这类患者内置物相关的并发症。
该研究入选的患者平均年龄84.5岁，在我们的临床中，患者的年龄可能相对较轻，如果骨折稳定性差，难以获得有效固定的情况下，结合我国很多患者有骨折愈合后拆除内固定要求的现状，似乎也可以尝试应用生物可吸收的骨水泥。
