美国心脏学会年会：绝大多数糖尿病患者可推迟血运重建

美国心脏学会年会上公布的BARI 2D研究结果显示，合并冠状动脉疾病和冠状动脉缺血的2型糖尿病患者在接受强化内科治疗的情况下，基本上不需立即进行冠状动脉血运重建，除非初始合并重度或不稳定型心绞痛和近端左前降支(LAD)动脉疾病(N. Engl. J. Med. 2009；360：2503-15)。

这项研究由华盛顿大学圣路易斯分校的内科学教授兼心脏介入医师Ronald J. Krone博士及其同事进行，共纳入2，368例适合进行择期介入治疗、合并冠状动脉缺血和狭窄的糖尿病患者。所有患者接受强化内科治疗，并被随机分入立即血运重建组或延迟血运重建组。延迟血运重建组的平均年龄为62岁，30%为女性，28%接受胰岛素治疗，17%的左室射血分数低于50%，13%患有近端LAD冠状动脉疾病。2型糖尿病的平均病程为11年。

该研究的主要结果显示，2组的5年预后完全相同，死亡率均为12%，立即血运重建组的死亡、心肌梗死(MI)或卒中的复合发生率为23%，延迟血运重建组为24%。

在延迟组1，192例患者中，13%在6个月后需要进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或旁路手术，40%在随访5年后需进行血运重建。在最终进行血运重建的患者中，47%是因为心绞痛加重，23%是因为急性冠脉综合征事件，18%是因为缺血加重，6%是因为冠状动脉疾病进展，其余6%是因为其他原因。

校正年龄、性别、种族和国籍的多因素分析显示，以下5个因素与6个月后血运重建率显著增加相关：Ⅲ级或Ⅳ级稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、收缩压≤100 mmHg、血甘油三酯水平≤100 mg/dl和近端LAD疾病。这些因素与下列血运重建率增加有关：收缩性低血压患者的血运重建率比收缩压＞100 mmHg的患者增加2.8倍，近端LAD疾病患者的血运重建率比无LAD疾病的患者增加75%。然而，这些血运重建率增加的情况均不能证明常规立即血运重建是合理的。

对随访5年的数据进行多因素分析也观察到相似结果，发现以下9个基线因素均与随访5年期间血运重建率显著增加明显相关：Ⅰ级或Ⅱ级稳定型心绞痛、Ⅲ或Ⅳ级稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、收缩压101~120 mmHg、收缩压≤100 mmHg、血甘油三酯水平≥100 mg/dl、近端LAD疾病、有2个或3个冠状动脉病变区域。这些因素与下列血运重建率增加有关：Ⅲ级或Ⅳ级稳定型心绞痛患者的血运重建率比无心绞痛的患者增加90%，基线时Ⅰ级或Ⅱ级稳定型心绞痛患者的血运重建率增加28%。同样，这些血运重建率增加的情况均不能证明进行统一的立即血运重建是合理的。

不过，对起初同时患有近端LAD疾病和Ⅲ级或Ⅳ级稳定型心绞痛或不稳定型心绞痛的少数患者立即行血运重建可能是合理的，因为这些患者中有71%在5年内最终接受血运重建。不过，这些患者(n=21)仅占所在组患者总数(延迟组，n=1，192)的2%。即使这21例最不可能避免血运重建的患者也并非绝对要进行冠状动脉旁路手术或PCI：50%在6个月后仍未进行血运重建，29%在5年后仍未进行血运重建。一般来说，基线时，这些患者较少存在较严重的心绞痛或狭窄：约41%无心绞痛，45%患有Ⅰ级或Ⅱ级心绞痛，87%无近端LAD疾病。

该研究结果表明，不必对每个狭窄病变都进行介入治疗，而且即使对于病情严重的患者，也可以延迟介入治疗。对于这些患者，尤其是糖尿病患者，应进行强化内科治疗，包括通过运动、饮食和戒烟等积极的生活方式干预措施有效控制高血压、血脂和血糖。