胃旁路术（gastric bypass GB）作为 BMI 35﹥kg/m2 的 T2DM 治疗方法之一，可有效降低体重、控制血糖。但是近年来，低血糖作为该手术后的并发症也越来越受到关注。那么 GB 术后患者为何会发生低血糖？发生率又有多高？又应该怎么预防和治疗低血糖的发生呢？来自法国 Larrey 医院心血管与代谢研究中心的 Ritz 教授等总结了关于胃旁路术的最新研究进展，2015 年 11 月发表于 Diabetes, Obesity and Metabolism 杂志。
GB 术后低血糖的发生率
尽管低血糖的临床表现特异性较大，典型临床表现是：低血糖症状（比如脑功能障碍以及交感神经过度兴奋地表现）、发作时血糖低于 2.8 mmol/L、供糖后低血糖症状迅速缓解。
BG 术后严重的低血糖少见，发生率仅为 0.25%～0.36%。对 10 万例 BG 患者进行调查发现低血糖发生率约为 0.02%～0.07%，但发生率仍是其他手术的 2～7 倍。由于低血糖的临床表现差异较大，Lee 教授对 1119 例患者（尽管应答率仅为 40.2%）进行调查问卷发现：低血糖发生率为 34.2%，严重低血糖发生率可高达 11.5%，这显著高于既往研究。
另一种低血糖的临床表现即为糖负荷后血糖下降，但患者无明显临床表现。由于现在对低血糖的临界值仍有争议（血葡萄糖低于 50 mg/dL 还是 60 mg/dL），糖负荷后低血糖的发生率差异较大：发生率为 10.4%～68%。Pigeyre 教授对 ABOS 登记处的患者进行研究：选取术前 OGTT 结果正常的患者随访，术后 12 个月低血糖的发生率为 10.4%。其中 70% 患者是有低血糖症状的，但是无严重低血糖的发生。
持续血糖检查发现，进餐实验后低血糖的发生率为 29%。总之，由于低血糖的诊断标准以及检测方法的差异，低血糖的发生率也有不同。
GB 术后低血糖的发病机制
当患者空腹血胰岛素以及 C 肽浓度较高、血糖低于 55 mg/dL（3 mmol/L）时，我们称之为高胰岛素性低血糖。目前认为常见的高胰岛素血症的常见原因有两个：胰岛细胞增生症和 GLP-1 或其他肠促胰岛素分泌过多。
对低血糖患者采用胰腺切除术治疗且术后对胰腺进行组织学活检，结果发现 92% 的胰腺标本为胰岛细胞过度增生并伴有细胞核体积增加。
Salehi 教授曾做过一项临床试验，将研究对象分为 3 组：GB 术后出现低血糖患者、GB 术后无临床表现患者以及未行 GB 手术三组，所有研究对象随机静脉输入生理盐水或 Exendin-9（GLP-1 受体拮抗剂）。结果发现由于阻断了 GLP-1 的作用途径，低血糖患者餐后血糖以及低血糖临床表现均纠正。因此认为 GLP-1 在高胰岛素性低血糖患者胰岛素分泌增多中扮演重要角色。
胰岛素分泌过多还可能与 GB 手术本身有关。通过服用经过特殊标记的葡萄糖发现：GB 术后葡萄糖吸收速率明显高于正常对照组，且不能被 GLP-1 受体拮抗剂纠正。胰岛素以及 GLP-1 分泌过多可能是因为葡萄糖不经过十二指肠而直接进入空肠有关。对胃溃疡或胃癌行胃切除术的患者进行 OGTT 发现：5% 患者胰岛素分泌过多。
GB 术后低血糖的治疗原则
1. 减少食物中碳水化合物所占比例
由于部分患者高胰岛素血症是由于葡萄糖吸收速度过快导致，因此任何减少食物中碳水化合物吸收的措施均可改善胰岛素的分泌。有研究发现饮食中无碳水化合物可完全控制低血糖以及高胰岛素血症的发生。使用果糖代替葡萄糖也可以降低胰岛素分泌高峰。
2. 同样阿卡波糖由于抑制葡萄糖的吸收，亦可以改善低血糖的症状、降低低血糖的发生率。
其他药物比如二氮嗪、胰高血糖素、维拉帕米以及生长抑素类似物均可改善胰岛素分泌，但是缺乏大型临床研究来证实这些药物治疗的安全性以及有效性。
3. 手术治疗 GB 后低血糖的方法有 GB 反转术、胰腺切除术、部分胰腺切除术。
其中 GB 反转术有效率约为 76%，但是不同的研究结果差异较大。胰腺切除术后 65% 患者改善低血糖症状，但是有 12% 患者却发展为糖尿病。胰腺部分切除术对部分患者并没有作用。
临床启示
总之 GB 术后低血糖发生率较低，目前为止低血糖的发生机制并不完全明确。由于缺乏有效的治疗方法，必须采取综合措施预防低血糖的发生。
