与人矛盾后寡言——以为是抑郁症
李某，女，36 岁，某中学骨干教师。前不久，患者因职称晋升问题，与同事及领导产生矛盾，心里老觉得别人处处跟自己过不去。李老师本来性格就很内向，经过这次风波，她变得愈发少言寡语，每天都是独来独往。渐渐地，李老师开始出现全身乏力、食欲不振、情绪低落、反应迟钝、经常忘事，身体也较前明显发福，而且还特别怕冷，说话嗓音沙哑。
家人怀疑她患了「抑郁症」。于是带她到精神科检查，医生初步诊断是「反应性抑郁症」，并给她开了一些抗抑郁的药物。经过一段时间的治疗，病情无好转，后来连班也不能上了。
前不久，李老师经人介绍找到我。落座后对我说：「王主任，我这次是慕名而来。听熟人讲，有些在精神卫生中心都没治好的抑郁症您都给治好了，我这抑郁症治了多半年没什么效果，这回就拜托您了」。
抗抑郁药无效——「怕冷」+「发胖」引注意
我仔细询问了李老师病情：她发病前受到过精神刺激，之后出现情绪抑郁症状，根据病史似乎符合「反应性抑郁症」。但出于职业的敏感，她病史中的两处细节——「怕冷」和「发胖」引起我的格外关注。体检还发现，患者脖子比一般人粗，触诊甲状腺呈 II 度中大，质地偏韧。
此外，患者颜面及及躯体都明显虚肿，用手指一按居然没坑，属于「非凹陷性水肿」，而非真正的肥胖。莫非李老师患了「甲状腺功能减退症」？我随后让她做了甲功（TSH、FT3、FT4、TGAb、TPOAb）检查，之后的检查结果证实了我的判断——「桥本氏病合并甲减」。
诊断明确后，我嘱咐李老师服用优甲乐（甲状腺素片），治疗不多久，李老师「抑郁」症状就明显改善，最终完全恢复并重返教师岗位。
许多人都把精神障碍完全归之于心理性疾病，事实上，许多器质性疾病同样也可以导致精神异常，如肝性脑病、肺性脑病、高血压危象、脑血管疾病等等。需要特别指出的是，类似情况在内分泌疾病中也不少见。
临床上，如果对此缺乏足够的了解，特别是当患者以精神症状作为突出表现时，往往与精神病颇为相似，有时难以鉴别，很容易被误诊，但二者处理截然不同。为防止误诊、误治，熟悉内分泌疾病的精神异常很有必要。
抓住「蛛丝马迹」——内分泌疾病致精神障碍的特点
1. 患者除精神异常外，还有相应的局部或躯体症状及体征。文中提到的那位李老师除了抑郁症状外，还有畏寒怕冷、声音嘶哑、甲状腺肿大以及粘液性水肿等症状和体征。
2. 实验室检查：存在某些激素水平增高或减低的证据。
3. 精神障碍与原发疾病存在平行关系，随着原发疾病的消长而消长。
4. 内分泌疾病所致的精神异常往往缺乏特异性，不同种类的疾病，也不论功能「亢进」还是「减退」，都可以表现出相似的精神症状。例如，不仅甲减患者可以表现为少言寡语、反应迟钝、抑郁呆滞、嗜睡等精神症状，有些老年甲亢患者也可有类似的临床表现，临床谓之「淡漠型甲亢」。
5. 同一种病变，在不同患者身上可表现出不同的精神异常。就拿甲亢来说，年轻人甲亢与老年性甲亢的症状可以截然相反。
如何诊断内分泌性精神障碍？
1. 有内分泌疾病病史以及内分泌功能亢进或低下的客观证据；
2. 内分泌疾病发生在前，精神异常出现在后；
3. 精神障碍的发生及转归与内分泌紊乱的严重程度显著相关；
4. 通过治疗原发病，患者精神症状明显好转甚至痊愈。
内分泌疾病何以会导致精神障碍？
内分泌疾病导致精神障碍的病理机制尚不完全清楚，可能的机制有：1）内分泌激素水平的改变（增高或减低）对大脑产生功能性影响而引起情感或精神变化，其特点是全身活动力增强或减弱，精神活动亢奋或低落，也可伴随轻度人格改变，但往往没有明显的认知功能障碍，且多达不到精神病程度；2）急性内分泌紊乱引起严重的脑代谢障碍，如甲状腺危象、糖尿病性昏迷等；3）严重的慢性内分泌疾病造成持续的弥漫性的脑损害，出现慢性脑器质性精神障碍，小儿可导致精神发育迟滞，如「幼儿甲减」所致的「呆小症」。
注意这 10 种内分泌疾病——可致精神障碍
许多内分泌疾病均可导致精神异常，临床常见的主要有：
1. 甲状腺功能亢进（hyperthyroidism）
甲状腺功能亢进（甲亢）是由于多种原因引起甲状腺激素（T3、T4）分泌过多所导致的临床综合征，女性比男性多见，好发于 20-30 岁的女性。
甲亢病人的精神症状通常表现为精神亢奋、言语增多、容易激动、注意力不集中、烦躁失眠等等，少数严重者还可出现幻听、幻视、被害妄想等精神病症状，易被误诊为「神经衰弱」或「焦虑症」。
但也有部分老年甲亢患者的症状正好相反，主要表现为抑郁淡漠、寡言少语、食欲不振、嗜睡、注意力涣散和记忆力减退，症状表现类似痴呆，临床谓之「淡漠型甲亢」，容易被误诊为「老年抑郁症」。
此外，当患者在感染、创伤等诱因的作用下发生甲状腺危象时，可出现焦躁、谵妄，严重时可陷入嗜睡或昏迷状态。
治疗原则：积极控制甲状腺功能亢进，随着甲状腺功能恢复正常，患者抑郁和焦虑症状多可随之消失。
2. 甲状腺功能减退症（hypothyroidism）
甲状腺功能减退症（甲减）是由于各种原因引起的甲状腺素合成、分泌或生物效应不足所致的一组临床综合征，儿童和成人均可发生，女性多见。成年人「甲减」起病隐匿，发展缓慢，表现为怕冷、少汗、乏力、少言懒动、体重增加等。精神症状表现为记忆力减退、智力下降、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁，严重者可出现意识障碍、嗜睡，更甚者出现昏迷，后者常发生于冬季，老年人多见，又称「粘液水肿性昏迷」。
治疗原则：补充甲状腺激素，纠正甲功异常后，患者抑郁症状一般可随之缓解。对少数严重抑郁者可酌情配合 SSRIs 类抗抑郁剂（选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂）治疗。
但有两点需要注意：1）对老年人、尤其是合并心血管疾病的甲减患者，甲状腺素的用量应从小剂量开始、逐渐增加，否则可能会诱发心血管意外；2）切忌矫枉过正，如果甲状腺激素补充过量，反而会造成病人精神过度亢奋。
3. 甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism）
此类病人的精神症状多是由良性高功能甲状旁腺腺瘤引起的高钙血症所致，病人可有情绪低落、畏惧退缩、缺乏主动性和易激惹等临床表现，也可出现记忆减退和思维迟缓。当发生「甲状旁腺危象」时，患者可出现意识混浊、幻觉、妄想和攻击行为等异常表现。病人还可反复抽搐、出现昏睡和昏迷。
治疗原则：手术切除甲状旁腺腺瘤后，患者躯体和精神症状常可缓解，恢复的程度与血清钙水平的下降相平行。
4. 甲状旁腺功能减退症（hypoparathyroidism）
该症通常是由于在行甲状腺切除术时，因切除或损伤甲状旁腺而引起，偶为特发性。甲状旁腺激素缺乏造成血清钙降低、血清磷增高。「甲旁减」患者精神症状常见，病人可有烦燥、易激惹、谵妄、癫痫样发作、抑郁等症状。
治疗原则：补充钙剂可改善患者的躯体及精神症状，对慢性认知功能损害也有效。
5. 糖尿病所致精神障碍
糖尿病是由于胰岛素分泌不足及胰岛素抵抗所致的以持续高血糖为主要特征的临床综合症。当糖尿病发展到一定程度时，合并脑血管病变时可导致脑供血不足，继而出现精神委靡、疲倦、注意力不集中、记忆力下降等。焦虑和抑郁也十分常见，特别是在血糖控制不良时，病理性情绪反过来又影响血糖的控制，导致恶性循环。
当患者在某些诱因（如感染、擅自停用胰岛素等）的作用下，出现糖尿病性酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷时，可出现嗜睡、定向障碍、幻觉、谵妄、意识模糊和昏迷等。
治疗原则：积极治疗糖尿病，控制感染等诱因，预防糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷。
6. 低血糖所致精神障碍
低血糖是由于各种原因导致血浆葡萄糖低于正常的一种临床现象。常见的原因有降糖药物（或胰岛素）应用过量、进餐量太少或进餐时间延迟、运动量过大、特发性低血糖、胰岛素瘤、胃肠手术、严重肝病等等。低血糖可兴奋交感神经和肾上腺髓质，引起焦虑、心悸、烦躁不安、易激惹、头昏等症状；病情严重者可出现大脑缺糖症状，病人表现为精神错乱、谵妄、幻觉、妄想及行为异常，最后可发展为抽搐或昏迷；长期反复低血糖发作可导致人格改变和智能减退，严重时可导致痴呆。
治疗原则：低血糖发作时立即静脉补充葡萄糖，同时注意纠正导致低血糖的各种可能诱因。
7. 垂体前叶功能减退（Anterior Hypopituitarism）
垂体前叶功能减退是由于各种原因导致腺垂体组织受损所致，其中，因分娩大出血引起的「垂体前叶功能减退」又称为「席汉氏病」。此类患者常伴有精神障碍。早期的精神症状主要表现为无精打采、注意力涣散、记忆力下降和情绪不稳；之后逐渐出现情感淡漠、兴趣索然、反应迟钝、幻觉、妄想等。垂体危象时可迅速出现谵妄、昏迷。病程较长者可出现人格改变。临床上，对产妇出现的精神异常除了要想到前面提到的「产后甲状腺炎」，还要注意检查垂体六项（TSH、GH、PRL、FSH、LH、ACTH），以排除「垂体前叶功能减退。
治疗原则：根据激素缺乏的种类及程度，给予激素替代治疗。
8. 嗜铬细胞瘤（phaeochromocytoma）
嗜铬细胞瘤能产生过量的肾上腺素和去甲肾上腺素（统称「儿茶酚胺」）。根据儿茶酚胺释放的间断性或持续性，症状可分为发作性或隐袭性，患者可出现自主神经功能亢进症状，表现为心悸、心动过速、脸红、出汗、头晕、手震颤及恶心、呕吐等，病人可有濒死感和极度焦虑，偶尔可出现意识混浊。
治疗原则：手术切除肿瘤。
9. 肾上腺皮质功能亢进所致精神障碍
肾上腺皮质功能亢进又称「库欣综合征」，系糖皮质激素分泌过多所致，主要机制是垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌过多导致双侧肾上腺皮质增生和肾上腺皮质瘤。约半数以上的病人存在精神症状，常表现为失眠、情绪不稳定、易激惹、烦躁、自卑、焦虑、抑郁和沮丧等。
治疗原则：针对原发病采取手术、放疗或药物治疗。
10. 肾上腺皮质功能减退所致精神障碍
肾上腺皮质功能减退症（adrenocortical insufficiency）是由于肾上腺的三种类固醇激素（糖皮质激素、盐皮质激素和雄性激素）分泌不足所致。临床上，以肾上腺原发性损害（如自身免疫、结核感染、转移瘤等）最为常见，也可继发于垂体或下丘脑病变。
皮质醇缺乏可导致精神萎靡、乏力、淡漠、嗜睡、抑郁、性欲减低和食欲下降；部分患者出现幻觉、妄想和智力减退；当发生肾上腺危象时，患者可迅速出现意识障碍，表现为意识模糊、谵妄、昏迷等。
治疗原则：采取肾上腺皮质激素替代治疗，对原发性肾上腺皮质功能减退，应同时给予强的松和盐皮质激素制剂治疗，抑郁症状可选用 SSRIs 类抗抑郁药，精神病性症状可选用安定（地西泮）等治疗。
30 年临床心得体会
1. 临床上，当遇到有精神症状的患者时，一定要注意先排除器质性疾病（如内分泌）的原因，不可轻率地将之归结为精神病，因为两者的治疗及预后完全不同。
2. 当临床上高度怀疑是症状性精神病时，也可以给予试验性治疗，来反证之前的判断。
3. 症状性精神病患者应以治疗原发病为主，对于抗精神病药物要慎用。只有对精神症状特别严重的症状性精神病患者，方可酌情短期服用抗抑郁药或抗精神病药，但用药剂量比真正的精神病患者要小得多，否则可能诱发昏迷。
4. 有些产后抑郁症患者，可能与「产后甲状腺炎」所致的「甲减」有关。对此类患者，一定别忘了查查「甲功」。
本文作者：王建华，山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师
本文版权：本文已获作者独家授权丁香园发布
