未成年糖尿病患者 「条件反射」 T1DM 愈加易「错」
患儿，男，12 岁，因「发现血糖升高半年」就诊。半年前患者因「急性支气管炎」于外院就诊，连续检查静脉空腹血糖为 11.0 mmol/L、12.6 mmol/L、11.8 mmol/L，尿常规示酮体「±~+」， 胰岛素自身抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体阴性，空腹 C 肽 0.43 μg/L（正常值 0.6-0.8 μg/L），餐后 2 小时 C 肽 1.69 μg/L（正常值为空腹的 4-5 倍），无口干多饮多尿，考虑「1 型糖尿病并糖尿病酮症」，给予小剂量胰岛素静脉滴注、补液等，尿酮转阴。
出院时给予三餐前短效胰岛素+睡前中效胰岛素方案，每日胰岛素总量为 30U，但血糖控制较差，空腹血糖 8-9 mmol/L，餐后 2 小时血糖 11-12 mmol/L，糖化血红蛋白 7.5%，胰岛素用量增至每日 50U，血糖下降不明显。否认糖尿病家族史。查体：血压 100/60 mmHg，体型肥胖，体重 65 kg（使用胰岛素后体重增长 5 kg），身高 150 cm，颈部及腋下皮肤呈灰褐色，皮肤增厚，心肺腹无阳性体征。
2 型糖尿病 盯上「小胖墩」
2 型糖尿病是一种以胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌障碍的糖尿病，多发生在成人。其病因复杂，是由遗传、环境、代谢等多种危险因子相互作用的结果。随着肥胖患者的增多，2 型糖尿病也渐渐盯上「小胖墩」——儿童青少年 2 型糖尿病的发病率也有增高趋势，如美国新诊断儿童青少年糖尿病有 1/3 为 2 型糖尿病。
儿童及青少年 2 型糖尿病也表现为胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌不足，但和成人 2 型糖尿病不同，其胰岛素敏感性会随着患儿生长、发育的改变而降低。本病的发病除与肥胖相关外，还与糖尿病家族史、种族、母亲患妊娠糖尿病等有关。
儿童及青少年 2 型糖尿病发病较隐匿，发病初期超重或肥胖，以后渐消瘦，不易发生酮症酸中毒，部分患儿伴有黑棘皮病（颈背部、腋下、阴唇皮肤呈灰褐色，皮肤增厚）等胰岛素抵抗表现。
本例患儿表现大部分与之相似，但合并酮症，受惯性思维影响，易误诊为 1 型糖尿病，随之而来的治疗思路是依赖胰岛素治疗。仔细斟酌，患儿糖尿病相关抗体阴性，血清 C 肽提示胰岛功能尚好，有黑棘皮病表现，均不支持 1 型糖尿病的诊断，反而是 2 型糖尿病的佐证。患儿本身存在胰岛素抵抗，长期大量的胰岛素使用使体重增加，进一步加重胰岛素抵抗，血糖居高不下，造成恶性循环。
谨慎诊断 早期筛查
对于儿童青少年 2 型糖尿病的诊断，美国糖尿病学会、美国儿科学会采取的标准与成人类似：
糖尿病症状（多饮/多食/多尿/不明原因体重减轻）+随机血糖 ≥ 11.1 mmol/L 或空腹血浆血糖（至少禁食 8 小时）≥ 7 mmol/L 或 75 g 葡萄糖耐量试验 2 h 血浆葡萄糖 ≥ 11.1 mmol/L，如无症状，需重复检测上述血糖，仍达到标准可诊断。
有时 1 型与 2 型糖尿病的分界不明显，诊断需谨慎，2 型糖尿病一般具备下列表现以资鉴别：
①超重或肥胖（以我国 0-18 岁儿童青少年 BMI 百分位数值为准，BMI 在同年龄及性别第 85 到 94 百分位属超重，肥胖为 BMI ≥ 同年龄及性别的第 95 百分位）；②有 2 型糖尿病家族史；③诊断时残存胰岛素分泌功能良好（表现为胰岛素和 C 肽水平正常或升高），而 1 型糖尿病血清 C 肽极低或测不出；④起病症状隐匿（1 型「三多一少」明显，多伴酮症酸中毒）；⑤胰岛素抵抗，如黑棘皮或多囊卵巢综台征；⑥1 型糖尿病相关的自身抗体阴性，更容易合并高血压和脂代谢紊乱。
有时也需长期随访方可明确分型，1 型糖尿病患者患病 12-24 个月后基本不会出现高于正常的持续性高 C 肽水平。同时要注意排除青少年发病的成年型糖尿病（简称 MODY），此病属特殊类型糖尿病，与基因突变有关，一般发病＜ 25 岁，无酮症倾向，有三代或以上糖尿病家族史等。
我国指南指出，在诊断 2 型糖尿病的同时，更要注意是否存在慢性并发症，包括高血压、血脂异常、微量白蛋白尿、眼底病变等，以及睡眠呼吸障碍、脂肪肝等疾病。与成人 2 型糖尿病一样，对于儿童及青少年 2 型糖尿病患者也要做到早期诊治，尤其是高危人群，应不定期进行身高、体重、血压、血脂、血糖的检查，以求早期发现异常。
高危人群包括：超重合并以下任意 2 项指标：家族史（一级或二级亲属患有糖尿病）；胰岛素抵抗相关表现，如黑棘皮病、高血压、多囊卵巢综合征等；母亲怀孕时有糖尿病史或诊断为妊娠期糖尿病。10 岁或青春期开始时开始筛查，每隔 3 年筛选一次。
饮食、运动和药物治疗是基石
饮食、运动、药物治疗，是治疗儿童和青少年 2 型糖尿病的基石，同时进行血糖监测和糖尿病教育。
饮食方面，全日总热卡＝1000＋年龄×（70-100），70-100 为系数，与年龄、胖瘦程度、活动量大小以及平日饮食习惯有关。年龄较小的用量较大，较胖儿童热量给予较低，活动量大适当增加热能摄入。一般 3 岁以下为×95-100，4-6 岁为×85-90，7-10 岁×80-85，10 岁以上×70-80，12 岁以后每年增加 100kcal，再换算成食物交换份。并限制高热量高脂饮食，增加水果蔬菜摄入量，减少快餐、零食摄入。
美国 2013 年《儿童和青少年 2 型糖尿病诊治指南》推荐每日至少 60 min 中到大强度的活动以减少体重及改善血糖控制。中到大强度的活动指活动至患者用力呼吸、心跳加快。可采取「讲话测试」评估强度：在中等强度活动后，患者可以谈话但无法唱歌，在大强度活动后，患者需要停下来喘息才能讲话。
在饮食、运动治疗基础上，二甲双胍和胰岛素是美国 FDA 批准用于治疗的药物。二甲双胍作为一线治疗药物，可减轻体重、改善胰岛素抵抗等，仅用于 10 岁及以上患儿，初始剂量为 500 mg/d，每 1-2 周增加 500 mg 至最大剂量 2000 mg，注意观察期胃肠道反应如腹泻等。在使用二甲双胍治疗前，需明确糖尿病分型（二甲双胍仅用于 2 型糖尿病）。若不能确定分型，患者需首先接受胰岛素治疗直至确诊。在分型未明确之前推荐使用胰岛素治疗。
儿童和青少年 2 型糖尿病胰岛素治疗的指征还包括发生糖尿病酮症或酮症酸中毒，或者静脉血糖 ≥ 13.9 mmol/L、糖化血红蛋白＞9% 的患者。方案可选择三餐前短效胰岛素+睡前注射中效胰岛素、每天注射一次中效胰岛素、三餐前注射短效胰岛素、两次预混胰岛素和胰岛素联用二甲双胍等。考虑到安全性，多用人胰岛素，胰岛素类似物中目前国内只有门冬胰岛素将儿童用药纳入说明书。在避免低血糖的前提下，控制标准为空腹血糖＜7.0 mmol/L，糖化血红蛋白尽可能在 7.0% 以下。
病例患儿在饮食运动治疗的基础上，加用二甲双胍后胰岛素用量减少，血糖达标，1 月后完全停用胰岛素。随访半年糖化血红蛋白 6.8%-7%，体重下降约 6 kg，未出现并发症。
本文作者 | 徐乃佳，湖北武汉市中医医院内分泌科主治医师
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