2012 年 ADA-EASD 立场声明中表示，降糖药物选择，需要从效果、低血糖、体重、副作用及费用方面进行综合评估。
2013 年 AACE 则强调降糖、减重与安全并重，推荐根据 HbA1c 的不同水平选择单药、联合或多重用药。
2015 ADA 的血糖控制方案主要是新增了 SGLT-2 抑制剂的使用，使得与二甲双胍联合使用的二线治疗药物由原来的 5 种变为 6 种。
降糖药的作用机制主要包括促进胰岛素分泌、改善胰岛素抵抗、降低葡萄糖摄取、延缓葡萄糖吸收等，而各类降糖药对空腹血糖和餐后血糖的作用也不同。各降糖药的作用靶点见下表。
下面我们将对各类药物的特点一一解读。
磺脲类药物
是一种经济、经典的胰岛素促泌剂。副作用包括体重增加和低血糖，尤其是对于老年患者和肝肾功能不全者，发生低血糖的风险较高。其中，格列喹酮由于主要通过肝胆系统排泄，在轻度肾功能不全患者中也可以使用。但随着新降糖药的不断出现，该类药在临床中的应用正逐渐减少。
胰岛素促泌剂由于降糖作用强，在中度高血糖患者中应用广泛，但需要注意及时减量。在轻度高血糖病人中，应当尽量避免使用；如果使用，应该从小剂量开始，逐渐增加剂量。有肝肾功能损害者，除格列喹酮外不应使用。使用中均需警惕低血糖的发生。
格列奈类
属于非磺脲类胰岛素促泌剂，可单独使用或与双胍类、噻唑烷二酮类联合使用，以降低餐后血糖为主要靶点。由于糖苷酶抑制剂也是以降低餐后血糖为主，在与该类药物联用时要注意评估用药风险。另外需强调，该类药物需每次进餐时服用，并非中长效制剂。
二甲双胍
各国指南推荐的一线首选药物。可增加机体胰岛素敏感性，减少肝糖输出，减少肠道对糖的吸收。二甲双胍单用时可有效降低空腹和餐后血糖，对 HbA1c 也有明显改善，可使 HbA1c 下降 1.5%-2%。
二甲双胍的疗效与剂量相关，在 1500-2000 mg/d 时效果最佳，使用 500 mg/d 的剂量则效果不明显。除降低血糖外，二甲双胍还可以降低 LDL-胆固醇和甘油三酯水平。双胍类药物不导致低血糖和体重增加，可以减少超重和肥胖导致的心血管事件和死亡率，在没有禁忌症时需全程用药。
但二甲双胍可引起胃肠道不适；另外，在应用中约有 5%-20% 的患者会发生原发性失效的现象，这与糖尿病发病机制、用药方式和生活方式等有关。
α-糖苷酶抑制剂
α-糖苷酶抑制剂可使 HbA1c 降低约 1%。不增加甚至可降低患者体重，但胃肠道不良反应常见，如早期肠道排气、胀气等；若从小剂量开始，后期这些不良反应会消失。研究显示，在新诊断 2 型糖尿病患者中，阿卡波糖 100 mg 与二甲双胍疗效相当。
糖苷酶抑制剂可延缓葡萄糖吸收、减轻胰岛β细胞负荷，在某种程度上可说是不依赖于胰岛素而起降糖作用。对单纯餐后高血糖的 2 型糖尿病患者治疗效果较好，且用于轻中度高血糖患者不发生低血糖；另外，已被批准用于 IGT 患者。
噻唑烷二酮类
可显著改善胰岛素抵抗发挥降糖作用。此类药物对空腹血糖降低明显，本身不诱发低血糖；但 HbA1c 降低速度较慢，且可导致部分患者体重增加。后期由于发现其存在心血管副反应、骨折、水钠储留等风险，在临床中的应用地位逐渐下降。
GLP-1 相关类
在进餐后，食物可刺激肠道细胞分泌 GLP-1 和 GIP。两者作为肠道激素，可以通过增加胰岛素敏感性、促进胰岛素分泌等作用影响糖代谢。最早研究表明，输注 GLP-1 持续 6 周可使 HbA1c 降低 1.3% 左右，胰岛素敏感性增加约 77%。
但 GLP-1 可被 DPP-4 酶降解失活，因此，新降糖药 DPP-4 抑制剂和 GLP-1 类似物应运而生。两类药物的详细比较见姬秋和教授的精彩视频讲解。
SGLT-2 抑制剂
SGLT-2 承担了肾脏 90% 的葡萄糖重吸收，选择性抑制 SGLT-2 便可通过增加尿糖、减少能量摄入而降低血糖水平。而增加尿糖尚未发现对患者有致病表现，此类药物由此而出现。
2 型糖尿病治疗经验
单一用药时治疗效果往往随时间延长而逐渐降低。早期联合治疗可能对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭非常重要。
欧美国家往往根据 HbA1c 水平划分为四个阶段进行不同干预。HbA1c＜6.5% 为糖尿病前期，可通过生活方式干预进行预防；HbA1c 在 6.5%-7.5% 时可以单一用药，同时应注意根据作用机制区分药物作用强弱，以及对餐后和空腹血糖的作用靶点来选择药物；HbA1c 在 7.5%-9.0% 时需双联用药，联合用药需机制互补并注意减少副作用的发生，详细互补原则和注意事项见视频讲解；HbA1c＞9.0% 时则应启用多药物联合或胰岛素治疗。控制目标方面，对于不同人群可以有不同的降糖目标。
当然，对于降糖药物的选择，需要考虑的因素较多，如糖尿病分型、体重指数、病程长短、血糖水平、合并症和并发症情况、年龄、餐后和空腹高血糖类型、生活习惯及经济状况等。综合以上情况方能为患者选择最合适的个体化降糖治疗方案。
