病史特点：
患者，男，52岁
因“头昏20余天，加重10天，晕厥3次”入院
患者20余天前因“感冒”输液时无明显诱因出现头昏，ECG提示窦性心动过缓，遂至当地市人民医院就诊，门诊诊疗时突然出现黑曚，随即意识丧失，无恶心呕吐，无抽搐，持续约2-3分钟后神志恢复，清醒后仍感头昏。其后患者住院期间上厕所由蹲位起立时发生晕厥2次，每次持续约1-2分钟后可自行缓解。当地市人民医院按“心肌炎”予以治疗，患者自觉症状无明显好转，转院至上级医院住院治疗，10天前患者症状明显加重，站立时即出现黑曚，平躺后症状可缓解，伴纳差，进食时感恶心，大便7-8次/日，给予抗感染等治疗后症状无明显缓解。现患者为求进一步诊治，到我院门诊求治，门诊以“晕厥原因待查”收入院。
起病以来，患者精神欠佳，近10天饮食差，睡眠欠佳，大便7-8次/日，小便可，体力下降，体重减少5kg。
既往史：体健，体力劳动者，否认糖尿病、高血压病史，否认乙肝、结核病史，否认药物和食物过敏史。
体格检查：T36℃P52bpmR20次/分Bp112/69mmHg（卧位）69/45mmHg（坐位）立位测不出。神志清楚，平车推入病房，查体合作。全省皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。颈软，颈静脉无怒张，双侧呼吸音减弱，未闻及明显干湿性啰音，HR52bpm，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，左下腹、剑突下、右下腹少许压痛，反跳痛可疑，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双下肢无水肿。
门诊资料：2011-5-27市医院腹部彩超提示肝周少量积液
2011-6-13我院门诊血常规、肝肾功能、cTnI正常，血钠130.8mmol/L血氯96.1mmol/L，血钾正常。
入院后诊断:
1、晕厥原因待查：
（1）体位性低血压（2）心源性？
2、急性胃肠炎？菌痢？
诊疗经过：入院后给予左氧氟沙星静滴，黄连素+思密达口服，补充足够液体和能量，入院前几天每天液体3500ml左右（脂肪乳+氨基酸+复合维生素），尿量在3000ml左右。患者的病情一直没有好转，仍有严重的体位性低血压，坐在床上还好，只要把腿放在床边上，2分钟内就觉得头晕，更加不能站立。患者每天的大便是那种水样、透明、粘稠样，每次只有30-50ml左右，多次找病原学也没找到依据。床边做过一次腰穿（具体结果见下面），脑脊液不能自行流出，是用注射器抽出来的。我们曾考虑单纯性自主神经系统方面的问题，做了个皮肤划痕实验：患者皮肤只变白了，一直没有变红，再过了好几小时后变成暗色。Valsava实验：患者心率少许增加（由50bpm升到60bpm），但是心动周期无明显变化（中性监护）。现在患者用盐酸米多君治疗2天，无太大变化。
查了一些文献，总结体位性低血压（OH）常见的病因：年龄因素（否定），系统性疾病如脱水（开始考虑，但是我们补足液体和能量，病情并没有明显改变）、失血（无依据）、肾上腺功能不全（未发现明显异常）；原发性自主神经变性病包括多系统萎缩（Shy-Drager综合征）（无依据）、帕金森病（无依据）、路易体痴呆（无依据）和单纯性自主神经功能衰竭（目前我们最考虑这个？）。外周自主神经功能障碍常常伴发OH，如糖尿病（无相关病史）、淀粉样变（无依据）、免疫介导的神经系统疾病（无依据）、遗传性感觉和自主神经病以及炎性神经病（无依据）。药物因素某些药物可以导致OH，药物引起的OH在老年人并非少见。这些药物包括吩噻嗪类药物及抗精神病类药物，三环类抗抑郁药物，抗帕金森病的药物如单胺氧化酶抑制剂、左旋多巴、多巴胺受体激动剂等均可通过不同途径引起OH（无相关病史）。唉，没什么办法了。
现求助，诊断？是什么原因引起这么严重的低血压？下一步有什么检查方法？下一步治疗？
附所有的检查及特殊检查：
2011-6-14：
血淀粉酶115（参考值28-100）脂肪酶63（参考值13-60）
尿淀粉酶100（参考值16-491）
糖化血红蛋白5.7%（参考值4.5-6.3%）
肿瘤全套：糖链抗原72-4、神经元特异性烯醇化酶、CA199、CEA、甲胎蛋白、总前列腺抗原、鳞状细胞癌相关抗原均正常
NT-proBNP正常
尿常规正常
凝血全套+D2聚体正常
大便常规：颜色：灰白色性状：稀水样红细胞：0/HP白细胞：16-20/HP隐血：阴性
空腹血糖正常
血脂全套：总胆固醇、甘油三酯、、低密度脂蛋白、载脂蛋白A1均正常，高密度脂蛋白1.05（参考值1.1-1.9），载脂蛋白B0.58（参考值66-1.33）
2011-6-17：
K4.3（参考值3.5-5.1）Na130.6（参考值136-145）CL96.1（参考值98-107）Ca2.12（参考值2.15-2.55）
大便培养+药敏未检出沙门菌及志贺菌未检出气.邻单胞.弧菌
大便常规:颜色：淡黄色性状：稀水样红细胞：0/HP白细胞：0/HP隐血：阴性
2011-6-19：
皮质醇(8am)19.5（参考值8.7-22.4）
大便常规:颜色：黄色性状：稀红细胞：0/HP白细胞：0/HP隐血：阴性
2011-6-20：
K4.28Na134.8CL99.2Ca2.17
血淀粉酶正常
血肾素-醛固酮系统(只有卧位):
ALd8.65（参考值5.9-17.4）
PRA0.14（参考值0.05-0.79）
AI0.23
AII41.8（参考值28.2-52.2）
ALd/PRA61.78（参考值>=50(阳性),<25(阴性),25-50之间为可疑）
2011-6-21：
大便常规:颜色：灰色性状：稀水样红细胞：0/HP白细胞：2-3/HP隐血：阴性
促肾上腺皮质激素(7-10am)11.07（参考值1.6-13.9）
皮质醇(7-10am)211.2（参考值62-194）
皮质醇(12MN)80.45（参考值62-194）
皮质醇(4pm)82.86（参考值23-123）
2011-6-22：
24小时尿量2.3L
24小时尿钾32.98（参考值25-125）
24小时尿钠280.6（参考值40-220）
24小时尿氯286.12（参考值110-250）
24小时尿钙9.38（参考值2.5-7.5）
24小时尿磷12.8（参考值12.9-42）
24小时尿镁1.56（参考值2.5-8.5）
K3.79Na133.7CL95.6Ca2.16
大便常规:颜色：灰白色性状：稀水样粘液:1+红细胞：0/HP白细胞：0/HP隐血：阴性
2011-6-23：
24小时尿VMA:5.77（参考值0-68.6）
脑脊液:
颜色:无色
明浊度:清亮
蛋白定性:阴性
红细胞计数:0
有核细胞计数:2*106/L
白蛋白234（参考值0-350）
LDH12（参考值8-32）K3.08Na138.5CL115.6（参考值120-132）葡萄糖3.23（参考值2.22-3.89）
脑脊液墨汁染色未找到新型隐球菌新型隐球菌抗原阴性涂片未找到细菌未找到抗酸杆菌
2011-6-24：
大便轮状病毒抗原阴性
K4.04Na131.7CL97.8Ca2.19
2011-6-25：
促甲状腺素4.02（参考值0.35-4.94）
游离T31.52（参考值1.71-3.71）
游离T41.09（参考值0.70-1.48）
特殊检查:
2011-6-23颅脑MRI平扫+MRA:双侧额叶皮层下少许缺血灶;双侧筛窦及右侧上颌窦炎;右侧大脑中动脉M1段改变,考虑脑动脉硬化.
2011-6-21胸部CT平扫:双侧肺气肿,双肺慢支炎;双下肺少许纤维灶;双侧少量胸腔积液.
2011-6-22双侧肾上腺直接增强:双侧肾上腺未见明显异常.
2011-6-15腹部平片(站立位):未见明显异常.
肝胆胰脾B超未见异常.
心脏彩超:EF64%形态及瓣膜活动未见明显异常.
mhy6：
我觉得血管因素可能性大，应行补充下列检查：
1.双上肢及双下肢的血压，中心静脉压
2.24小时动态心电图
3.颈动脉及大血管彩超或造影
至于腹泻问题可行肠镜进一步明确原因。
swinburn：
常见体位性低血压的原因
同意楼上的意见，动态心电图以及血管超声，尤其是颈部血管超声，四肢的血压测定都需要进行，CTA检查排除大血管病变，可以对照上表再筛一筛。
wenhuanlian：
注意排除血管因素
edmundhund：
今天做结肠镜没看到异常，下午做了个CVP，测的中心静脉压才5cmH2O，今天开始狂补液体看看哦。
emrichie：
不好说明情况，是有点复杂！不过CVP低，个人还是觉得容量不够关系。请楼主告诉后续治疗情况，谢谢。
hzh80116：
1.男，52岁（年纪也算有点老了，可能会有动脉硬化了，心肌变性了）
2.因“头昏20余天，加重10天，晕厥3次”入院
3.患者20余天前因“感冒”（注意此处支持病毒感染，支持“病毒性心肌炎”）
输液时无明显诱因（是突然发生还是缓慢发生，突然发生的话需要考虑过敏）出现头昏，
ECG提示窦性心动过缓（非常重要的证据，贯穿病史，提示“SSS"，支持“心肌炎”应该追查一下其既往有没有窦性心动过缓，以进行对比），
门诊诊疗时突然出现黑曚，随即意识丧失，无恶心呕吐，无抽搐，持续约2-3分钟后神志恢复，清醒后仍感头昏。其后患者住院期间上厕所由蹲位起立时发生晕厥2次，每次持续约1-2分钟后可自行缓解。（可以用心排不足，“阿斯综合征”解释）
当地市人民医院按“心肌炎”（当地医院的考虑还是很合理的）予以治疗，患者自觉症状无明显好转
10天前患者症状明显加重，站立时即出现黑曚，平躺后症状可缓解，
伴纳差，进食时感恶心，大便7-8次/日，（考虑1、心衰胃肠道淤血？2、胃肠道动脉灌注不足？3、肠道感染？）给予抗感染（估计是用好的抗生素，效果不好不支持细菌感染至少不支持常见的细菌，需要具体药物来探讨）等治疗后症状无明显缓解。现患者为求进一步诊治，到我院门诊求治，门诊以“晕厥原因待查”收入院
大便7-8次/日，小便可（这里提示血容量相对足够），体力下降，体重减少5kg。(体重下降是水分丢失么？好像可能性大)。
4.体格检查：T36℃P52bpmR20次/分（呼吸频率不支持心衰，不支持肺梗死。但是起病的时候有没有气促呢？）Bp112/69mmHg（卧位）69/45mmHg（坐位）立位测不出（那么立位时心率多少呢，有心律失常么，休克血压时患者心率不能提起来，提示1、交感-肾上腺系统损伤，或者2、SSS，而突发SSS提示急性心梗，可能是微病灶的；或者急性病毒性心肌炎或过敏因素所致心肌炎性损伤）。
神志清楚，平车推入病房，查体合作。全省皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。颈软，颈静脉无怒张，双侧呼吸音减弱，未闻及明显干湿性啰音（也不支持左心衰、肺梗死），HR52bpm，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，
腹软，左下腹、剑突下、右下腹少许压痛，反跳痛可疑（提示肠道炎症，定位大肠），肝脾肋下未及，Murphy征阴性，
双下肢无水肿。
门诊资料：
2011-5-27市医院腹部彩超提示肝周少量积液
2011-6-13我院门诊血常规（若正常不支持细菌感染）、肝肾功能、cTnI正常，血钠130.8mmol/L血氯96.1mmol/L，血钾正常。
诊疗经过：入院后给予左氧氟沙星静滴，黄连素（用前二药效果不好不支持常见的阳性、阴性菌感染，若有感染注意真菌、病毒）+思密达口服，补充足够液体和能量，入院前几天每天液体3500ml左右（脂肪乳+氨基酸+复合维生素），尿量在3000ml左右。患者的病情一直没有好转，仍有严重的体位性低血压，坐在床上还好，只要把腿放在床边上，2分钟内就觉得头晕，更加不能站立。患者每天的大便是那种水样、透明、粘稠样，每次只有30-50ml左右（注意真菌感染特别是二重感染，必要时诊断性治疗），多次找病原学也没找到依据。床边做过一次腰穿（具体结果见下面），脑脊液不能自行流出，是用注射器抽出来的。我们曾考虑单纯性自主神经系统方面的问题，
做了个皮肤划痕实验：患者皮肤只变白了，一直没有变红，再过了好几小时后变成暗色。
Valsava实验：患者心率少许增加（由50bpm升到60bpm），但是心动周期无明显变化（中性监护）。现在患者用盐酸米多君治疗2天，无太大变化。
hzh80116：
从上面资料看来
一元论：主线索明显为：窦性心动过缓、体位性低血压。患者表现明显有循环张力欠缺，可能为心泵功能不足和或血管扩张，而血管扩张则需要注意神经内分泌张力不足（这种的急性患者远端循环通常是好的），或者中毒因素等舒血管因素。
考虑1：原发于心血管的问题，首先考虑病毒性心肌炎，鉴别微病灶的AMI（累及窦房结），鉴别特殊类型的主动脉夹层（目前无明显支持点）。
应当详细追问发病前是否有典型伤风样病毒感染症状，其有不支持菌痢的腹泻，也可能病毒来源于肠道；
追问过去心率情况；
检查EKG-Holter，以明确是否SSS（应当作阿托品试验和异丙肾上腺素试验鉴别），尤其是观察运动体味改变后的心率变化（可以使用床边监护）
有条件可以行心肌活检、冠脉造影。
考虑2：心血管问题为继发，那么应当作阿托品试验和异丙肾上腺素试验鉴别，基本排除“SSS”后考虑1、神经系统问题，定位至少高在颈髓段及以上，有没有可能是颈髓的急性炎症、血管梗塞呢，请注意鉴别，但是腰穿似乎不支持急性感染性炎症，有没有可能垂体急性损伤呢，请教一下神经内科吧2、内分泌问题，首先考虑垂体问题，需要注意排除中枢性尿崩症，其体重下降是支持的（注意尿比重，尿渗透压），另外注意肾上腺急性损伤，尤其是髓质（具体请请教内分泌专科）
二元论：就是说窦性心动过缓本来就有的，不是此次发病带来。考虑仍大致同前。
个人认为首先考虑病毒性心肌炎，鉴别垂体区的病变
hzh80116：
若有相关的病毒检查最好查一下
ls94698087：
患者有明显的体位性低血压，脑脊液压力较低，中心静脉压相对较低，均提示血容量不足。低钠、低氯，考虑小便较多有关，单纯的心源性不能完全解释这些现象，本人考虑垂体、肾上腺的问题可能行大，建议予以补充血容量或应用抗利尿激素诊断性治疗，完善垂体等相关检查。望楼主，继续更新病人病情。
hyzzp：
我倒支持楼主的观点，植物神经功能相关性疾病抑或是心理疾病。
一元论:1.体位性低血压，晕厥，排除其他常见病因，可由血管舒缩障碍。
2.胃肠功能障碍，排除可能的病原学原因，也可有植物神经功能紊乱引起。
只是假说，建议看一下患者有无其他植物神经紊乱的症状：排汗异常，有无尿频，精神紧张。。。
请精神科会诊。
zlcy1984：
没什么头绪
1、长期腹泻致血容量不足致体位性低血压？
2、体位性低血压伴腹泻，感觉上像内分泌疾病。
花心老农：
老年人，腹泻10余天，CVP低，低钠，可能还有低蛋白血症，腰穿脑脊液无法自行流出，考虑低血容量可能性大，但还要考虑是否合并肾上腺皮质功能不全，可以试用激素。
阿童木wkx：
老年人，腹泻10余天，CVP低，低钠，可能还有低蛋白血症，腰穿脑脊液无法自行流出，考虑低血容量可能性大，但还要考虑是否合并肾上腺皮质功能不全，可以试用激素。
good2002_4：
同意楼上说法，跟感染没多大关系。
zachariah：
可以试用激素及阿拖品试试,注意有无脊髓损伤
cudermen：
小医院医生原来只有学习，不足评头论足，但是看见楼主奋笔疾书，还是觉得心痒。
看见楼主眼花缭乱的化验结果，俺羡慕楼主单位开展的检查；看到楼主层层分析，旁证博引，俺羡慕楼主的勤奋好学，自叹不如！
首先，我粗略的给楼主的病历分析了：病人的主要症状：头昏20天（这里是头昏不是头晕，两者间有狠大的区别，头昏受个体因素、心情等干扰特别大），晕厥三次、腹泻十余日（遗憾的是楼主并没有反应出三次的晕厥在病程时间上是否同腹泻有相关性，如果是腹泻前就有，那就不用考虑了）。
查体重点：SSS、体位性低血压、其余全是浮云了。
实验室：电解质紊乱；其他的几乎也只是浮动。
其次：个人感觉：体位性低血压同腹泻具有直接的关系：证据：一、从楼主的病人上来看，先有头昏，后有腹泻十日，再现体位低血压。二、从推理上看，如果病人在腹泻前就有如此明显的低血压，估计他也不用再等这么多天才来医院看，他在家就不是头昏了，而是起来就倒了，而且一倒就是二十天，试问你能坚持了么？三、在我们因腹泻而出现体位性晕厥的人并不少见，有在厕所里的，有在床边的等，我见过最长的达十多天不能下床了，所以在我们这有几类人群腹泻，我们都是一级护理的，年长的、瘦高的、平时就血压偏低的、既往有心脑肝肾疾病的、孕妇等（我们科自己摸索的，没有资料）。
楼主，一再分析了OH同腹泻微生学之间的关系，如这也没有培养出来，那也没有培养出来，但是我想提醒一下楼主，可考虑过内毒血症这一块。实际上腹泻引起的OH，不单纯只是因体液的丢失所致，而且还有可以微生物分泌或者代谢的一些毒素成份所致的心血管原性损害，尤其对自主神经功能方面的干拢，这可能需要一段时间才能恢复。
最后，偶心虚的给楼主提个人人意见，楼主也别见外；楼主看病好象缺少整体观念。所谓的整体个人认为应当包括时间上和空间。所谓的时间上，是一个疾病从产生到出现临床症状到康复都是不可分割，只有符合疾病发生发展顺序，且能够互相应证的证据才是最有力的；从法学的角度，这就是证据链。所谓的空间上：是人做为一个整体，本身及本身同社会间都是不可分割的。如果缺少整体观念，可能会头痛医学脚痛医脚，又或抓住一个异常化验指示深纠不放，而忽视了疾病的整体性。
zxs199：
觉得这好象是我收冶的一个病人，后来转到上级医院了，病人是不是叫黄良炳？当初我们医院也是诊断为心肌炎，并在当地监测时还有间断3度AVB，但在我院监测时仅只有窦缓，后行卧坐位血压试验，确诊为体位性低血压，但因病人家属将病人转入上级医院（武汉同济医院），为病人省钱，所以后续的垂体MRI，RAS等检查没做。。。
xuefei2005307：
非常好的病例，感谢楼主，抛砖引玉分析，望各位指正。
我首先考虑Shy-Drager综合征（SDS），不知楼主为什么说无依据？
1、52岁男性，SDS最多见发病年龄段，多隐匿起病，缓慢进展。该患者病史仅20天，似乎不支持，能否再让患者仔细回忆，是否有更长的病史。
2、首要症状为低血压+晕厥，且明显与体位变化有关，Bp112/69mmHg（卧位）69/45mmHg（坐位）立位测不出。
3、没有心率的显著变化及心律失常，Valsava试验：患者心率少许增加（由50bpm升到60bpm），但是心动周期无明显变化（中心监护）。
4、皮肤划痕实验：患者皮肤只变白了，一直没有变红，再过了好几小时后变成暗色。说明皮肤划痕试验消失。
5、另一重要症状为：患者每天的大便是那种水样、透明、粘稠样，每次只有30-50ml左右，多次找病原学也没找到依据。此为自主神经功能损害引起的顽固性腹泻。
6、神经系统症状体征还可有：a.小脑症状如：眼震、意向性震颤、共济失调、小脑性语言等；b.锥体外系表现：PD样症状；c.精神及智能变化如情绪低落、智能下降等。不知楼主对神经系统表现评估结果如何？自主神经功能损害的其他症状如：阳痿、少汗、膀胱直肠功能障碍等，望提供。
7、辅助检查未见有特殊。
8、目前心源性、低血容量（下午做了个CVP，测的中心静脉压才5cmH2O，今天开始狂补液体看看，后楼主也没有提供结果），可能出现如此明显的体位相关性低血压吗？可能持续如此长时间而无法明确原发病吗？经过大量补液却没法纠正。所以不考虑。
9、可以做心超看看射血分数等，可以除外心肌炎、心内膜炎等。做个动态看看心率变异、心律失常、血压变化与心率变化关系等。
10、后续病情变化望楼主提供。
我是只小小鸟：
正常血压维持需要足够的血容量和良好的血管张力，患者无明显丢失血容量原因，而且经过充分补液后，血压仍未上升，故应该考虑血管张力因素，但不排除血管通透性问题，不知是否有相关检查！
