左旋甲状腺素（L-T4）在临床中使用非常普遍，多用于替代治疗甲状腺功能减退，但是 L-T4 的使用注意事项却少为人知。为此，特撰文讲讲左旋甲状腺素的 6 个主要注意事项。
1. 对同一患者最后处方同一品牌的 L-T4
L-T4 是治疗指数窄的药物，剂量加减 12％ 就能引起甲状腺功能波动，不同药厂生产的 L-T4 制剂间生物利用度相差可高达 12％，因此，建议对同一患者处方同一品牌的 L-T4。
2. 注意这些情况下 L-T4 剂量需增加
（1）胃肠道疾病：胃酸缺乏 (如萎缩性胃炎)、幽门螺杆菌感染、空肠回肠分流术后、小肠粘膜病 (如斯泼卢腹泻)、糖尿病性腹泻；
（2）饮食：同时进食、高纤维食物、黄豆酱油、婴儿黄豆配方、意大利浓缩咖啡；
（3）这些药物减少 L-T4 吸收：钙盐 (碳酸钙、枸橼酸钙、醋酸钙)、硫酸亚铁、口服二磷酸盐、雷尼替丁等 H2 受体拮抗剂、奥美拉唑等质子泵抑制剂、胆汁酸螯合剂 (考来烯胺，考来替泊，考来维纶)、硫糖铝、阳离子交换树脂、磷酸盐结合剂 (司维拉姆，氢氧化铝)、含硫酸亚铁或碳酸钙的多种维生素、吡啶甲酸铬、活性炭、奥利司他、环丙沙星；
（4）这些药物增加细胞色素酶 P450(CYP3A4) 活性：利福平、卡马西平、苯妥英钠、舍曲林；
（5）阻断 T4 向 T3 转化的药物：胺碘酮；
（6）可能阻断脱碘酶合成的因素：硒缺乏、胆汁性肝硬化；
（7）增加血清甲状腺素结合球蛋白浓度的因素：妊娠、雌激素、他莫昔芬、雷洛昔芬、肝炎、卟啉症、鸦片类药、邻对二氯苯二氯乙烷 (米托坦)、5-氟尿嘧啶、奋乃静；
（8）重度肥胖。
3. 注意这些情况下 L-T4 剂量需减少
老年 (≥ 65 岁)、雄激素、蛋白同化类固醇、大剂量糖皮质激素、L-天冬酰胺酶、尼克酸、肢端肥大症活动期、肾病综合征、系统性严重疾病、肝功衰竭。
可见，有很多因素影响 L-T4 治疗的剂量，在确定给患者用 L-T4 治疗剂量前，需要仔细了解患者的既往史、体重、服药情况和饮食习惯等。
4. 特别留意 L-T4 治疗原发性甲减的开始剂量和剂量调整
L-T4 治疗原发性甲减的开始剂量与甲减的程度、年龄、性别、体重和合并症等有关：
（1）年轻和中年患者没有心血管疾病或其他异常，轻至中度甲减 (TSH 5.0-50 uU/ml)，开始可用足量 L-T4 替代治疗，平均约需 1.6-1.7ug·kg-1·d-1。
（2）不管甲减的程度如何，50-60 岁以上患者，无冠心病证据者，用 50 ug/d 开始治疗；有冠心病者，用 12.5 ug/d 开始治疗。
（3）一般前 3 个月为调整药量阶段，需要患者每 6 周复查一次甲状腺功能。
（4）医生在了解患者的既往史、体重、服药情况和饮食习惯等的基础上，再根据血清 TSH 水平确定是否需要给患者增加或减少 L-T4 用量，增减幅度一般不超过 25-50ug/d。L-T4 替代治疗剂量合适的主要标准是 TSH 在正常范围。
5. 服药时间有讲究
服药时间为早餐前半小时以上或晚饭后 3 小时以上、睡前服用。近年研究证明，晚饭后服用 L-T4 效果更好。我院的治疗经验证明，睡前服用 L-T4 可以避免许多因素的影响，效果尤佳。
6. 定期检查心功及骨密度
甲状腺癌患者服用 L-T4 的剂量较大，需要防止对心脏和骨骼的副作用，定期检查心功能和骨密度。
本文作者：白雪，解放军 307 医院核医学科副主任医师
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