内分泌科里常见的试验，除了测血糖和糖耐量试验，使用频次很高的其他试验当属查胰岛功能了。这几个试验看似简单，似乎每个人都「会」，但实际上呢，「简单」试验中那些「细节见功夫」的精华未必了然于胸。
「外行人看热闹，内行人看门道」，今儿就来聊聊「胰岛功能检查」的「门道」。
1. 为何要查「胰岛功能」？
所谓「胰岛功能」，简单讲就是胰腺按需分泌胰岛素的能力。我们知道，正常人在体内升糖激素和降糖激素的共同调节下，使血糖能够维持在一个相对稳定的水平，以保证机体各器官能量物质的供应。胰岛素是由胰腺β细胞分泌的体内唯一的降糖激素，胰岛素的分泌数量及利用情况直接决定着血糖水平的高低。
糖尿病就是因为胰岛素的分泌和/或利用发生障碍所致。因此，在糖尿病的诊治过程中，了解患者的「胰岛功能」非常重要。然而，在临床工作中，很多糖尿病患者不了解自己的胰岛功能如何。认为我就是血糖高，你就给我开降血糖的药就行了。
殊不知，了解胰岛功能对于糖尿病的临床分型、病情评估、治疗选择和预后判断都是非常重要的。
2. 「胰岛功能」该咋查？
临床上，为了了解受检者的胰岛分泌功能，通常要做「胰岛素释放试验」，其具体步骤及有关注意事项与「糖耐量试验」相同，就是让病人口服葡萄糖或用馒头餐来刺激胰岛β细胞释放胰岛素，分别测定空腹及服糖后半小时、1 小时、2 小时、3 小时的血糖及胰岛素值，根据 5 次血标本中葡萄糖水平（空腹时坐标点为 0）绘制「糖耐量曲线」，再根据 5 次血浆胰岛素水平绘制出「胰岛功能曲线」，通过分析，来了解患者胰岛β细胞的储备功能及衰竭程度。
由于无法区分内源性和外源性胰岛素，因此，对正在使用胰岛素的糖尿病患者测定胰岛素来反映胰岛功能显然不行，这种情况下，我们可以测定 C 肽，后者与胰岛素有一个共同的前体——胰岛素原，一个分子的胰岛素原可裂解成一个分子的胰岛素和一个分子的 C 肽。由于肝脏对 C 肽摄取率低，C 肽清除比较慢，所以 C 肽分子比胰岛素稳定，再加上它不受外源注射胰岛素的影响，故测定 C 肽更能准确地反映胰岛β细胞功能。
由于高血糖对胰岛β细胞功能具有抑制作用（俗称「糖毒性」），为了排除糖毒性的干扰，更准确地评估胰岛β细胞功能，一般主张将患者血糖控制接近正常以后再做胰岛功能检查与评估。
3. 正常人胰岛素是如何分泌的？
正常情况下，体内胰岛素分泌是连续而有规律的。进餐后，胰岛β细胞快速释放大量胰岛素，促进肠道吸收的葡萄糖迅速被利用，使餐后血糖水平不至于过度升高；空腹或饥饿时，体内胰岛素的释放量相应减少，维持血糖水平不至于过度降低。正是由于这种灵活的胰岛素分泌方式才使机体血糖得以维持正常。
糖代谢正常者的胰岛素释放曲线：空腹血浆胰岛素水平约为 5-20 mu/L，口服葡萄糖或馒头餐后 0.5-1.0 h 胰岛素分泌达到高峰，峰值约为空腹值的 5-10 倍（多数为 50-100mU/L），服糖后 2-3 小时胰岛素逐渐恢复到空腹水平。
糖代谢正常者的 C 肽释放曲线：空腹血浆 C 肽为 400-500pmol/L，口服葡萄糖或馒头餐后 0.5-1.0 h 分泌达到高峰，峰值约为空腹值的 5-6 倍，3-4 h 逐渐恢复到空腹水平。
4. 糖尿病患者胰岛素分泌与正常人有何不同？
与正常人相比，糖尿病患者在胰岛素分泌基值高低、有无分泌高峰以及峰值出现早晚等方面均有明显不同，分述如下：
（1）典型 1 型糖尿病者的胰岛素、C 肽释放曲线
1 型糖尿病是由于胰岛β细胞严重毁损导致胰岛素绝对缺乏的糖尿病，因此，1 型糖尿病患者空腹血浆胰岛素及 C 肽水平明显低于正常（胰岛素基值一般在 5mu/L 以下），服糖刺激后各时点的胰岛素、C 肽数值也无相应增加。
释放曲线表现为空腹及服糖后各时点数值低下、无峰值的低平曲线。需要说明的是：这种类型的曲线也可见于胰岛功能趋于衰竭的晚期 2 型糖尿病患者。
（2）典型 2 型糖尿病者的胰岛素、C 释放曲线
2 型糖尿病的发病机制主要是胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足。具体到每位 2 型糖尿病患者，既可以是以「胰岛素抵抗」为主，也可以是以「胰岛素分泌不足」为主。
「胰岛素抵抗」为主：表现在胰岛素、C 肽释放曲线上是空腹胰岛素、C 肽水平明显高于正常，糖负荷后释放曲线上升迟缓，其高峰在餐后 2-3 h 出现（分泌高峰后延），在 3-4 h 释放曲线仍然没有回落到空腹水平。
「胰岛素分泌不足」为主：表现在胰岛素、C 肽释放曲线上是空腹胰岛素、C 肽水平数值正常或偏低，糖负荷后释放曲线上升迟缓，其高峰在餐后 2-3 h 出现（分泌高峰后延），峰值偏低，3-4 h 释放曲线也没有回落到空腹水平。
5. 胰岛分析有哪些门道？
临床上，不只是糖尿病患者，就是一些医生拿到胰岛功能报告单后也是一头雾水。面对胰岛功能报告单，我们重点究竟应该看什么？分析时要注意哪些问题呢？
简而言之，看曲线高低、曲线高峰：
一是要看曲线高低，即患者胰岛素的分泌水平如何？（是高？是低？还是正常？）；二是要看曲线形态，即服糖后是否出现分泌高峰？有无峰值延迟？
那么，分析胰岛功能应该注意哪些问题呢？
（1）将胰岛素释放曲线中各个时间点的检查结果与正常参考值进行对比，判断是否存在高胰岛素血症？或胰岛素分泌不足？
（2）将胰岛素释放曲线与糖耐量曲线中各对应点的胰岛素（或 C 肽）值与血糖值进行对照分析，判定是否存在胰岛素抵抗及严重程度如何？
（3）根据胰岛素（或 C 肽）分泌高峰出现的时间，判定是否存在分泌高峰延迟？高峰延迟说明胰岛功能减退，这也是 2 型糖尿病的一个重要特点。
（4）当患者胰岛素（或 C 肽）释放曲线低平时，应该结合病史及糖尿病自身抗体检查结果，判断是 1 型糖尿病还是 2 型糖尿病？如果考虑是 2 型糖尿病，还要结合患者的临床特点（如病程长短、有无应激因素、降糖药物疗效、平日血糖控制状况等），进一步分析是高血糖毒性抑制胰岛β细胞功能所致，还是病程较长导致胰岛β细胞功能衰竭所致。如果是前者，经过积极治疗，胰岛功能有望好转。
（5）「胰岛功能」检查在疾病诊断与评估方面也有其局限性，因此，在分析胰岛素释放曲线时，还要注意结合患者病史、用药情况以及糖尿病自身抗体等有关检查，加以综合分析，得出结论。
6. 「胰岛功能」结果现场分析
例 1 ：
分析：该患者 OGTT 显示：服糖前、后各时点血糖值均在正常范围。胰岛功能显示：空腹胰岛素水平正常，服糖后 0.5-1 小时升至空腹 5 倍以上，2-3 小时恢复到正常水平。
结论：受试者糖耐量及胰岛分泌功能均正常。处理：保持良好的生活方式。
例 2：
分析：该患者 OGTT 显示：空腹血糖正常，餐后 2 小时血糖偏高，但没超过 11. 1 mmol/L，属于糖尿病前期。胰岛功能显示：空腹及服糖后各时点胰岛素均高于正常，但仍不能很好地控制血糖，说明存在胰岛素抵抗及高胰岛素血症，此外还存在胰岛素分泌高峰延迟。
结论：「糖耐量异常」。
处理：以生活方式干预为主，建议适当控制饮食、增加运动、肥胖者减轻体重，可酌情服用双胍类或胰岛素增敏剂。
例 3：
分析：该患者 OGTT 显示：空腹及餐后 2 小时血糖均达到糖尿病诊断标准。胰岛功能显示：空腹及餐后各点胰岛素水平均明显升高，但仍不能很好控制血糖，说明存在明显的胰岛素抵抗，此外，患者胰岛素分泌高峰延迟，符合早期 2 型糖尿病特征。
结论：2 型糖尿病。
处理：除生活方式干预外，建议口服双胍类药物治疗。
例 4：
分析：该患者 OGTT 显示：无论空腹还是餐后血糖均显著升高，符合糖尿病诊断。胰岛功能显示：患者空腹胰岛素水平较正常偏高，与之对应的空腹血糖也较高，说明存在胰岛素抵抗，支持 2 型糖尿病；5 个时点的胰岛素水平接近，无分泌高峰，几乎呈一条直线，说明患者胰岛功能严重受损，这里面两种情况：1）如果患者病史短，或是有应激因素使血糖突然升高，则胰岛β细胞受高血糖抑制的可能性较大；2）如果病史较长且血糖长期控制欠佳，则胰岛β细胞衰竭的可能性大。通过询问病史，该患者属于后一种情况。
结论：2 型糖尿病晚期（胰岛功能衰竭）。
处理：建议采用胰岛素替代治疗。
例 5：
分析：该患者 OGTT 显示：空腹及餐后血糖均显著升高，符合糖尿病诊断。胰岛功能显示：5 点胰岛素水平均很低，呈低平曲线，说明患者胰岛功能严重衰竭，但不能明确胰岛素抵抗问题，需要结合糖尿病自身抗体检查及病史，方能明确糖尿病分型。如果糖尿病自身抗体（如 GADA、ICA、IAA 等）阳性，则可确诊是 1 型糖尿病，再结合发病年龄及发病经过，进一步确定是儿童 1 型糖尿病还是成人晚发 1 型糖尿病。
如果糖尿病自身抗体阴性，中老年发病，病史较长，口服降糖药物效果越来越差，则考虑是 2 型糖尿病晚期。通过抗体检查、结合患者发病年龄及病史，该患者属于成人晚发 1 型糖尿病（LADA）。
结论：成人晚发 1 型糖尿病（胰岛功能衰竭期）。
处理：胰岛素替代治疗。
7. 临床胰岛功能检查与评估之误区
（1）只测空腹或「空腹加餐后某 1 个点」的血糖及胰岛素
人体内胰岛素的释放是一个动态变化的过程，仅仅检测空腹水平无法观察胰岛素分泌高峰出现的时间及幅度，不能全面的反应解胰岛β细胞的分泌功能，因而无法了解胰岛β细胞衰竭的程度。
（2）只检测胰岛素，不同步检测血糖
无从了解患者餐前、餐后的血糖控制情况，也无法结合血糖来评估胰岛素抵抗的严重程度。
附 1. 正常人和糖尿病人糖耐量及胰岛素、C 肽释放特点
附 2. 胰岛素（或 C 肽）释放试验评估流程
本文作者 | 王建华，山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师
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