难治性心衰患者的诊断一例

britine：

考虑到下肢水肿使用大剂量利尿剂后任不能消，会不会有下肢静脉栓塞的可能，行双下肢动静脉超声：双下肢动脉斑块形成，静脉未见明显血栓形成。

血气1，未吸氧：PH7.51，氧分压：55mmHg，二氧化碳分压：35mmHg

血气2，三升吸氧：PH7.52，氧分压：78mmHg，二氧化碳分压：37mmHg

还是诊断？进一步检查？治疗？

taozhihu：

这是顽固性心衰，了解心衰病因为治疗决策提供帮助。心电图、胸片、心脏彩超对心衰病因提供了极为有用资料。核素心肌灌注显像可诊断心肌缺血、心梗，对鉴别 扩心和缺血性心肌病有一定帮助。冠造为鉴别缺血性和非缺血性心肌病提供最可靠的依据；心肌活检对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎或浸润 性病变的诊断。

metoprolol：

主要诊断线索：

1、舌体巨大口齿不清。

2、心电图：肢体导联QRS低电压。

3、心超：室间隔与左室后壁对称性肥厚（下次注意交代是收缩期or舒张期，还有心肌回声有无异常）

附：舌体巨大的鉴别诊断

1、甲减

2、肢端肥大症

3、多发性骨髓瘤

4、系统性淀粉样变性

5、晚期梅毒

britine：

该患者因持续性低氧血症，行胸部CTA检查未见明显异常。

行双源CT排除冠心病，三支冠状动脉均未见明显异常。

心脏MRIT提示心肌显著增厚，心功能减低，以舒张功能减低为主，增强MRI提示心肌环形增强，以内膜为著。

尿L轻链显著升高1260mg/ml（0-3.9）

之后行舌肌活检证实为淀粉样变。

qinjianhong：

根据楼主提供的临床资料已确定患者存在有：

1、发病年龄较大

2、心肌淀粉样变引起的HFNEF

3、肩背部疼痛

4、肺部感染

5、血液系统损害

6、肾功能损害

7、血清球蛋白下降

8、尿L轻链显著升高

本人考虑该患者的诊断应为多发性骨髓瘤。可借助：1、x线检查胸骨、肋骨、颅骨、胸腰椎骨及盆骨；2、血清免疫球蛋白测定；3、尿本一周氏蛋白检查；4、骨髓穿刺或髓穿组织活检等结果来支持诊断。

britine：

这个患者入院后首先给医生的第一感觉是冠状动脉粥样硬化性心脏病：陈旧性下壁心肌梗死。但是患者主要表现为劳力性呼吸困难而非心绞痛，且超声提示心肌肥 厚，心电图改变不是典型的对应性改变，且肢体导联出现低电压，需要考虑到心肌淀粉样变，体征方面主要表现为下肢顽固性浮肿和舌体增大（这个体征是怀疑淀粉 样变后才观察到的）。而且患者还有其他多系统的累及：顽固性低氧血症和蛋白尿（肾脏也是淀粉样变的主要受累器官）。所以当肥厚型心肌病出现肢体导联低电压 且下肢有顽固性浮肿时一定要考虑到心肌淀粉样变，当然如果出现的下肢浮肿使用利尿剂后比较容易消退，也有可能是肥厚型心肌病出现的舒张性心衰所致。两者的 鉴别还可以通过BNP，心肌淀粉样变的BNP较肥心高得多。肥厚型心肌病的血尿轻链不会明显增高，但是淀粉样变常有明显增高。