成人隐匿性自身免疫糖尿病 ( latent autoimmune diabetes in adults，LADA）属免疫介导性的 1 型糖尿病。LADA 的早期临床表现与 2 型糖尿病十分相似，有时难识其「庐山真面目」。希望下面这则误诊病例及相关解析，能带来某些提醒或警示吧！
病例回顾：口干多饮消瘦
基本情况：患者男，32 岁，于 2015 年 5 月 20 日入院。
主诉：口干多饮消瘦半年余，加重 1 月。
现病史：患者 2014 年 9 月无明显原因出现口干多饮及消瘦，体重下降约 10 kg，在某医院检查空腹指血血糖 16.8 mmol/L，尿常规示酮体「+」， 空腹血清 C 肽 0.8 ng/mL（正常值为 0.8-3.5 ng/ml），餐后 2 h 血清 C 肽 1.0 ng/mL（正常值为空腹的 4-5 倍），考虑为「2 型糖尿病」。收入院后予短期胰岛素强化治疗，后改用阿卡波糖（50 mg/次，每天 3 次，餐时嚼服）、格列齐特缓释片（120 mg/次，每天 1 次，口服）及二甲双胍缓释片（0.5 g/次，每天 2 次，早晚口服）控制血糖，出院后未监测血糖。
1 月前患者口干多饮多尿加重，体重持续下降约 6 kg，遂来我院门诊就诊，查空腹血糖 13.8 mmol/L，尿酮体「+」，由门诊以「糖尿病酮症」收入院。入院症见：口干多饮，有饥饿感，无肢体麻木、视物模糊，无心慌、胸闷等不适，大便干燥，小便增多，睡眠正常。
既往史：有「高脂血症」病史，其它无特殊。家族史：否认家族遗传病病史。
体格检查：体温 36.6℃，血压 125/80 mmHg，体重 62 kg，身高 175 cm，BMI 20.23 kg/m2，皮肤颜色正常，肺部未及异常，心率 90 次/分，律齐，无杂音，腹部未及异常，双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常。神经系统未见异常。
初步检查：肝肾功能未见异常；血气分析基本正常；血常规示白细胞：10.05×109/L↑，血红蛋白 166 g/L↑，血电解质示血钾 3.6 mmol/L，处于正常下限，其余正常；糖化血红蛋白 9.0%↑, 血脂示甘油三酯 3.81 mmol/L↑，低密度脂蛋白 4.69 mmol/L↑；尿微量白蛋白/尿肌酐 66.0 mg/g↑。
诊治思路
关于糖尿病分型：患者初诊时经短期胰岛素治疗后，可用口服降糖药控制血糖，且推测起病时体重约 78 kg，BMI：25.43 kg/m2，属超重范畴，看似与 2 型糖尿病「貌和」，实则「神离」：①青年起病，伴有酮症；②起病时胰岛功能较差；③院外虽服用口服降糖药，但糖尿病症状明显，糖化血红蛋白提示血糖控制欠佳；④糖尿病酮症反复出现。
因此，关于患者糖尿病分型的问题值得探讨。需复查血清 C 肽水平，以及糖尿病相关抗体：抗胰岛素自身抗体（IAA）、抗胰岛自身抗体（ICA）和谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）。
完善进一步检查。胰岛功能：空腹血清 C 肽 0.3 ng/mL（正常值为 0.8-3.5ng/ml），餐后 2 h 血清 C 肽 0.6ng/mL，糖尿病相关抗体：GADA 阳性，ICA 和 IAA 阴性；复查尿微量白蛋白/尿肌酐正常。眼底检查未见异常。
最后诊断：1. 成人隐匿性自身免疫糖尿病；2. 高脂血症。
治疗：糖尿病酮症期给予补液、补钾、持续静滴小剂量胰岛素；尿酮体转阴后，给予饮食控制、运动疗法，考虑患者糖化血红蛋白、胰岛功能差，给予胰岛素皮下注射强化治疗（三餐前速效+睡前长效），调整胰岛素用量。出院前调整降糖方案为预混胰岛素早晚皮下注射，血糖控制理想；配合阿托伐他汀钙片调脂治疗出院。
揪住特点：别让 LADA 成漏网之鱼
据报道，我国 LADA 患病率约为 6.2%，我国 LADA 患病率并不低。LADA 多隐匿起病，患者本身也可存在与 2 型糖尿病类似的胰岛素抵抗、肥胖等代谢综合征，不易察觉，有时可能误诊。只有抓住其特点，才能在诊治上万无一失。
1. 对于起病酮症或酮症反复发作、胰岛功能较差或胰岛功能衰退迅速的年轻的糖尿病患者，需高度怀疑 LADA。
很多糖尿病患者发展至酮症才来就诊，这其中既包括了经典 1 型糖尿病也包括一部分 2 型糖尿病患者。所以，酮症起病并不能作为 LADA 诊断的标准，而是高度怀疑。
青少年起病的 1 型糖尿病患者通常终身依赖胰岛素治疗。而 LADA 从初诊到发展为胰岛素依赖的时间不一，平均为 3-5 年。目前是否依赖胰岛素治疗是区分酮症起病的经典 1 型糖尿病与 LADA 的惟一有效的临床指标。
2. 国内关于 LADA 的诊断标准为：
糖尿病诊断成立后，排除妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病，并具备下述 3 项：①胰岛自身抗体阳性，因 GADA 出现早且持续时间长，GADA 为首先推荐检测的抗体，无条件检查此项目的基层医院建议尽快向上级医院送检；②年龄 ≥ 18 岁；③诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗。
事实上, 年龄＜18 岁儿童青少年亦存在缓慢进展的自身免疫糖尿病，称为「青年人隐匿性自身免疫糖尿病」（Latent Autoimmune Diabetes in theYoung，LADY）。如并具有①和③者则诊断为 LADY。需要注意的是，虽然 LADA 患者的胰岛β细胞功能随病程减退，血清 C 肽随之下降，但诊断标准中未再对 C 肽值进行限定，C 肽值仅供参考。
3. LADA 作为一种自身免疫性疾病, 较易伴与经典 1 型糖尿病关联的其他自身免疫病, 包括自身免疫甲状腺病等，如 Graves 病、桥本氏甲状腺炎等，应在 LADA 患者中常规筛查自身免疫性甲状腺疾病。
4. LADA 可发生与糖尿病相关的各种急、慢性并发症，接诊后应该全面评估。多数研究表明，在慢性并发症方面，除肾脏并发症低于 2 型糖尿病，LADA 的微血管并发症（视网膜病和神经病变）患病率与 2 型糖尿病相似。
LADA 治疗：避免磺脲类药物
LADA 通常在新诊断时不需要胰岛素，并且早期可以通过改变生活方式而取得代谢控制。一旦通过生活方式和口服降糖药物不能控制 LADA 患者的血糖水平，则应启用胰岛素治疗。已有报道 LADA 起病初期早期使用胰岛素治疗较其他药物获益更大。
相比而言, 磺脲类药物可增加胰岛自身抗原表达，维持 ICA 阳性，使 LADA 患者胰岛β细胞功能减退加快。因此，目前多主张避免使用磺脲类药物治疗 LADA。
LADA 患者如代谢状态（血糖、糖化血红蛋白、胰岛功能等）良好，可考虑使用除磺脲类外的其他口服降糖药治疗方案（双胍类等），直至进展至胰岛素依赖阶段；GADA 等胰岛自身抗体高滴度且代谢状况较差的 LADA 患者应早期使用胰岛素治疗。
本文作者 | 徐乃佳，武汉市中医医院内分泌科主治医师。
