46 岁西班牙裔女性患者，有糖尿病病史但血糖控制不佳。急诊科就诊发现右足红肿和发热 10 天但无疼痛感（图 1）。患者既往无足部疾病或相似情况以及其它关节疼痛史，无明显创伤史，仅 2 周前路边行走时脚受伤。
图 1
根据患者上述临床表现，可能考虑下列哪项诊断？
A. 感染
B. 深静脉血栓（DVT）形成
C. 炎症/痛风性关节炎
D. Charcot 关节病
E. 以上均是
答案：E 以上均是
感染可导致蜂窝织炎、脓肿或溃疡伴局部淋巴结肿大，同时白细胞增多、血沉（ESR）加快。DVT 常见于长期静止/少动或癌症病史患者，可伴下肢水肿和疼痛。炎性关节炎通常累及手关节，但类风湿性关节炎（RA）早期下肢也可以出现，跖趾关节可出现肿胀和疼痛。
此外也可能为急性痛风发作，通常在 24-48 小时内达到高峰，1 周内能自行缓解。最常累及第一跖趾关节（图 2 箭头处），但脚背、脚跟和脚踝也可累及。受累关节皮肤极其敏感，发作前通常有损伤史。高尿酸血症（＞6.8 mg/dL）较常见，但急性发作时尿酸水平也可以正常。
患者体温正常，生命体征平稳。有明显的周围神经病变，延伸到腿中部的两侧。双侧足部脉搏明显，右足、踝关节和小腿温度升高，但无开放性伤口或溃疡病变，也无趾间软组织破溃或明显开裂，右下肢小腿局部红斑和水肿（图 3）。Homans 征阴性。上下肢触诊或关节范围内运动未引起疼痛。腹股沟淋巴结也未见明显肿大。
图 2
图 3
下列哪项影像学检查有助于该患者诊断？
A. 超声
B. X 线平片检查
C. 计算机体层摄影术（CT）
D. 核磁共振成像（MRI）
E. 核素骨扫描
F. 以上均是
答案：F 以上均是
超声检查可以帮助排除 DVT（图 4 箭头处），通常检查除足部外肿胀的小腿，可以检测膝关节以上至下肢间的血流阻断情况，还可以检测体液积聚情况（如脓肿）。
图 4
早期 Charcot 关节病，X 线检查通常正常。晚期 X 线常见表现包括软骨下骨硬化（图 5 箭头处）、畸形和关节半脱位。X 线检查可诊断骨折和骨髓炎（OM），但 OM 的影像学表现可能延迟 2 周或以上，且仅有 50% 的特异性，早期可有骨膜反应。痛风时，无侵蚀性皮质下囊肿可以在普通 X 线片上看出。炎症性关节炎（如 RA）可出现骨侵蚀、关节周围骨质疏松以及跖趾关节间隙减少。
X 线所示 Charcot 关节病（图 5）提示糖尿病神经性关节病变。跖骨根部靠近跗骨处中断，表明跗跖关节骨折脱位，并且第二和第三跖骨头处软组织积气和 OM（箭头处）
图 5
图 6 为神经性关节病患者的踝关节 CT 扫描图像，显示关节面破坏、关节破损和碎片组织。
图 6
图 7 为 MRI 结果，能更好地观察骨、软组织和关节畸形。MRI 能够观察到骨关节炎的早期表现，如关节和韧带异常、骨应力损伤以及周围软组织、关节和骨髓水肿。并且 MRI 检测 OM 的敏感性和特异性也更高。
图 7
锝-99（99mTc）三相骨显像是诊断骨疾病的高度敏感性方法，但不能特异性区分 OM 与 Charcot 关节病。当怀疑 OM 或无骨病理性异常时，核素骨扫描（图 8）是诊断早期 Charcot 关节病最好的方法。联合应用铟-111（111In）标记的白细胞闪烁扫描法和三相骨扫描可增加诊断的敏感性（93-100 %）和特异性（80%）。正电子发射断层扫描（PET）与 18F-脱氧葡萄糖（FDG）结合 CT 技术也可以诊断 Charcot 神经性关节病，但有一定的局限性。
图 8
图 9 示糖尿病周围神经病变患者，近 3 天右足出现红肿和发热但无疼痛感。否认近期创伤史，无发热、畏寒、恶心和呕吐。体格检查发现右足明显水肿、红斑及皮温升高，无开放性伤口，局部淋巴结无肿大，Homans 征阴性。
图 9
实验室检查结果如下：
白细胞（WBC）计数：8000 /µL（正常：4500-10000/L）；血红蛋白（Hb）：16 g/dL（正常男性：13.5-16.5 g/dL）；血沉：20 mm/h（正常男性：≤ 20 mm/h）；尿酸：6 mg/dL（正常男性：4.0-8.5 mg/dL）；类风湿因子（RF）：4IU/ mL（正常男性：＜40 IU/ mL）。
患者足部 X 线检查未见骨折、溃烂或骨膜反应（图 10）。
图 10
根据患者糖尿病周围神经病变的临床表现，以及体格检查和实验室结果，患者最有可能为下列哪项诊断？
A. 感染
B. 痛风
C. 类风湿性关节炎
D. 糖尿病 Charcot 足
E. 以上均不是
答案：D 糖尿病 Charcot 足
在这种情况下，患者最有可能的诊断是 Charcot 神经关节病变（注意：早期阶段 X 线表现可正常）。Charcot 关节病是一种破坏性疾病，最常见于足和踝关节，其它关节也可以发生。可导致畸形、脱位、溃疡甚至截肢，这种情况难以诊断，主要依靠临床表现。Charcot 关节病与许多疾病有关，包括麻风、脊髓灰质炎、脊髓空洞症、多发性硬化症和神经病变，但糖尿病是 Charcot 关节病最常见的原因。糖尿病患者进展为 Charcot 关节病均有周围神经病变，周围神经病变和感觉障碍通常于诊断前已出现。
糖尿病周围神经病变是糖尿病 Charcot 足的前提，因此，2 型糖尿病患者通常较 1 型糖尿病出现时年龄更大。糖尿病 Charcot 足的发病率估计为 0.1%-0.4 %。研究发现，1.4% 的糖尿病足由影像学检查确诊。尽管糖尿病足最常见于单侧，双侧也可发生，且两者之间通常有一定的滞后。图 12 示糖尿病 Charcot 关节病患者跗跖关节骨折脱位情况。软组织肿胀、破坏、硬化和骨膜炎。
图 11
仅有 50% 的 Charcot 足患者伴疼痛，而随疾病的进展痛觉逐渐减退。检查显示受累皮肤皮温增高、足部充血和水肿、足部远端脉搏正常；四肢远端对轻触觉和针刺感觉减退，呈手套袜样分布。病变早期，患者一般无糖尿病足溃疡、表皮损伤或开放性伤口。足部表现为红、肿、发热（图 12），可能无创伤史。
图 12
虽然 Charcot 关节病的病因尚不清楚，目前提出的理论包括神经创伤理论和神经血管理论。根据神经创伤理论，由于丧失痛觉和本体感觉，患者容易反复发生机械性损伤，导致骨折和关节破坏；而神经血管理论认为，由于骨的营养神经即自主神经系统破坏，引起血管扩张血流量增加，进而导致骨吸收增加和骨质减少。图 13 显示跖骨远端和趾骨尖骨质吸收。
图 13
图 13 示糖尿病周围神经病变患者，血糖控制不佳，左足红肿和发热。患者近期无发热、畏寒、恶心、呕吐和创伤史。患者左足 X 线检查（图 14）发现距舟关节处骨折。
图 14
如果怀疑 Charcot 关节病，则可能为哪一阶段？
A. 0 期
B. Ⅰ期
C. Ⅱ期
D. Ⅲ期
答案：B Ⅰ期
Charcot 关节病改良 Eichenholt 分期如下图：
目前关于 Charcot 关节病的发病机制，大多数理论涉及诱发因素炎症细胞因子的释放，如肿瘤坏死因子（TNF）和白细胞介素-1（IL-1β），能够促进核因子 KB 受体活化因子配体（RANKL）的生成，进而诱导破骨细胞成熟导致骨吸收增加。而神经病变患者由于缺乏感知创伤的能力，使得 RANKL 因子持续表达和破坏。
对上述患者，首先进行下列哪项治疗？
A. 秋水仙碱
B. 抗凝治疗
C. 外科手术
D. 减轻负重
答案：D 减轻负重
不幸的是，患者因怀疑足部蜂窝织炎仅给予抗炎治疗，且允许完全负重。2 个月后，患者再次急诊科就诊，足部出现水肿和畸形。X 线片显示明显骨折和足中部畸形（图 15）。
图 15
对于 Charcot 关节病，治疗的关键是早期诊断和及时干预。早期治疗能够大大减少骨折和畸形的发生。而最重要的初始治疗措施是减轻负重，从而防止受累关节承重。使用特制的踝关节限制行走器（图 16 左）或全接触铸形（右），通常使用几个月。需频繁改变铸形以避免不合适导致足部磨损和溃疡。一旦诊断糖尿病 Charcot 足，应将患者转至足部或整形外科医生。
图 16
经过一段时间的减荷治疗后，II 期患者可以使用成型全接触聚丙烯式踝足矫形器或双踝足矫形器。III 期患者可使用特制的矫形器或鞋以及 Charcot 限制矫正行走器（CROW）。在足部畸形的后期，需行外生骨疣切除术以防止足部磨损引起溃疡，必要时需行外科重建手术（如图 17）。最后，对于复发性溃疡和感染的患者，可能最终需要截肢。
图 17
其它药物治疗包括二膦酸盐类药物（帕米膦酸二钠、伊班膦酸、和唑来膦酸）、降钙素和 TNF-a 拮抗剂。然而，目前这些疗法的长期疗效有待证实。放疗和骨刺激疗法少用。
