不知不觉中，我们正慢慢步入老龄化社会。老年人群常合并多种慢性疾病，因此在临床用药中应格外注意药物之间的相互作用，谨防药物不良反应的发生。
近日，来自美国斯坦福大学医学院的 Paauw 教授通过一例因药物不良反应导致低血糖的病例，对联合用药时的药物选择提出了警示。
病例介绍
患者，女性，83 岁，因自感不适 2 周就诊。患者有 2 型糖尿病病史，因怀疑幽门螺杆菌胃炎和尿路感染接受药物治疗。当前用药：次水杨酸铋、格列本脲、西格列汀、奥美拉唑、阿莫西林、甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑（TMP/SMX）和赖诺普利。
实验室检查：钠 132 mEq/mL；钾 5 mEq/mL；氯 100 mEq/mL；血糖 30 mg/dL。
思考：导致该患者低血糖最可能的原因是什么？
1. 阿莫西林-格列本脲相互作用
2. 阿莫西林-西格列汀相互作用
3. 奥美拉唑-格列本脲相互作用
4. TMP/SMX-格列本脲相互作用
5. 次水杨酸铋-格列本脲相互作用
揪出「元凶」
磺脲类药物，包括格列本脲，主要通过 CYP2C9 代谢，因此，与抑制 CYP2C9 的药物联用可导致磺脲类药物浓度升高，从而引起血糖降低。可抑制 CYP2C9 的抗菌药物主要包括克拉霉素、红霉素、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、甲硝唑和磺胺甲恶唑。
可见，该患者的低血糖是由磺胺类抗生素 TMP/SMX 和格列本脲的相互作用所引起。此外，该患者血钾水平轻度升高，同样可能是 TMP/SMX 所致。
最近的一项研究评价了联用 TMP/SMX 和磺脲类的老年糖尿病患者因低血糖接受急诊治疗的发生率。研究共纳入约 35000 名使用格列本脲或格列吡嗪的患者，其中接近 17% 联用 TMP/SMX。结果显示，联用 TMP/SMX 的糖尿病患者低血糖风险几乎是联用阿莫西林者的 4 倍。
鉴于低血糖风险，许多临床医生避免在老年人中使用磺脲类药物。而格列本脲半衰期长，与其他磺脲类药物相比导致持续性低血糖的风险更高。
总之，我们在老年糖尿病患者的临床用药中应特别注意药物之间的相互作用，针对不同的共患疾病合理选择治疗药物。
