近年来，随着生活水平的提高以及诊断标准的下调，妊娠糖尿病患者日益增多。如何为糖尿病准妈妈在怀孕前、妊娠期及分娩后提供帮助，成为每一位临床工作者必备的技能。
本期，内分泌君特约来自山东省济南医院糖尿病诊疗中心的 王建华 主任医师就此问题进行经验分享。
重视孕前准备
妊娠期糖尿病（GDM）属于高危妊娠，对母婴双方皆有危害。
于孕妇，可显著增加流产、死胎、妊高症、泌尿生殖系感染、早产、难产等产科并发症的发生率等；于胎儿，可导致胎儿发育畸形、宫内窘迫、宫内发育迟缓、巨大儿等，增加胎儿死亡率。
1. 需对糖尿病妇女孕前进行一次全面体检。
重点检查血糖（24 h）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂、尿常规、血压、眼底、神经系统及心电图，以便全面了解各代谢指标的控制情况及是否存在心、脑、肾、眼等糖尿病并发症或合并症。
2. 还应教会患者基本知识与技能。
主要包括妊娠期的饮食及运动疗法、胰岛素注射、自我血糖监测、低血糖的识别与处理等相关知识与技能。
3. 在计划怀孕前 3-6个月便应停用口服降糖药，改用胰岛素治疗。
4. 糖尿病妊娠合并高血压者，应将血压控制在 130/80 mmHg 以下。
降压药物最好选择钙离子拮抗剂；由于血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对胎儿有致畸作用、可减少胎盘血流量、有引起胎儿发育迟缓和胎死宫内的风险，故在围产期禁用。
只有当血糖、血压等各项指标控制满意、无严重并发症及并发症，病情已得到有效控制后，方可考虑怀孕。
不忘孕中 筛——治——测
1. 筛
筛什么？筛高危人群。
GDM 的高危人群通常具有以下特征：①高龄孕妇（35 岁以上）；②孕前超重或肥胖，孕期体重增长过多、过快；③有糖尿病家族史；④既往有巨大儿分娩史、羊水过多或不明原因新生儿死亡史者；⑤多囊卵巢综合征等。
什么时候筛？孕 24-28 周。
GDM 患者往往没有任何不适，极易被忽视。由于妊娠糖尿病多发生在妊娠中、晚期，所以，目前通行的做法是要求所有孕妇在孕 24-28 周时进行 75 克葡萄糖耐量试验（OGTT）进行糖尿病筛查，以便及早发现、及时干预。
筛的标准怎样？比普通人更严。
GDM 的诊断标准比普通人严格得多，普通人糖尿病的诊断标准是空腹血糖＞7.0 mmol/L 和/或餐后 2 小时血糖 ＞11.1 mmol/L。
而最新的妊娠糖尿病诊断标准规定：只要符合下面三项中的任何一项即可确诊：①空腹血糖 ＞5.1 mmol/L；②餐后 1 小时血糖＞10.0 mmol/L；③餐后 2 小时血糖＞8.5 mmol/L。
2. 治
说起治疗，第一闪现脑海的是药物治疗？其实不然，患者最常问的，往往是：我应该怎么吃？
（1）饮食治疗
原则：保证需求，合理增重。
与普通糖尿病人不同，糖尿病孕妇的饮食需适当放宽，既要保证孕妇和胎儿的能量需求，不发生饥饿性酮症，又要避免因热量摄入过剩导致血糖升高。在此前提下，还要注意营养全面均衡，维持体重合理增长。
每日食物：定时定量、少食多餐。
主食 250-350 g，粗细搭配；
蛋白质增加至~100 g；
多食绿色蔬菜如芹菜、小白菜、油菜、菠菜等；
适量吃草莓、樱桃、柚子、青苹果、猕猴桃等低糖水果；
少/不吃香蕉、荔枝、桂圆、葡萄等高糖水果及甜点；
水果每日限制 200-400 g，将热量计入总热量中。
（以上食物推荐是按每日总热量每公斤体重 30-35 千卡进行计算而得）
尽量做到定时定量、少吃多餐，每日 5-6 餐，为预防夜间低血糖，临睡前最好加餐 1 次。
需要注意的是，饮食控制不能走极端。过度节食及控制体重，不仅容易发生低血糖及饥饿酮症，也不利于胎儿的生长发育；而如果热量摄入过剩，则会导致体重增加过快及肥胖，后者可增加胰岛素抵抗，加重糖代谢紊乱。
（2）运动治疗
除非孕妇有糖尿病急性并发症（如酮症酸中毒等）、妊高症或者需要保胎（如习惯性流产或先兆流产），建议所有孕妇均应适当参加户外运动。
运动宜在饭后 1 小时进行，持续半小时左右；运动强度不宜过大、以不引起宫缩为原则；运动项目应选择较舒缓不剧烈的，如散步、缓慢的游泳和太极拳等。
另外，运动时携带糖块、饼干、点心等，以便发生低血糖时备用。
（3）药物治疗
如果经过饮食控制及运动疗法血糖仍得不到有效控制，应首选胰岛素治疗。胰岛素不通过胎盘，无致畸作用，安全性好。
在使用胰岛素时，最好选用人胰岛素（或胰岛素类似物），胰岛素的治疗方案以及用量应根据血糖监测结果而定，并随着孕期的改变随时调整。
新近来自国外的研究显示：口服降糖药中的格列苯脲（即优降糖）和二甲双胍，在妊娠期可以安全使用，未发现有致畸作用。但迄今为止，口服降糖药物在我国尚未被正式批准用于妊娠糖尿病的治疗。
3. 测
测，检测血糖、尿酮体、尿常规、血压、眼底、体重、胎儿情况。
（1）血糖
为了给胎儿生长发育营造一个良好的环境，减少产科并发症的发生，妊娠期的血糖控制标准要求比普通人更加严格，同时，还要尽量避免发生低血糖。
为此，一定要加强血糖监测，每周至少抽出两天测全天血糖谱，包括三餐前、三餐后 2 小时及睡前血糖，必要时还要测凌晨 3 点的血糖。
需要注意的是，由于孕妇的肾糖阈降低，尿糖难以准确反映血糖的实际水平，因此，不能因为怕扎针而用查尿糖来代替血糖监测。
（2）尿酮体
如果孕妇处于高烧、感染等应激状态，或食欲不振、拉肚子时，要同步检查尿酮体及血糖。如果尿酮体阳性，还要进一步区别究竟是高血糖酮症还是饥饿性酮症，因为两者的处理完全不同。
（3）尿常规
如果尿蛋白阳性，提示可能有糖尿病肾病或妊娠高血压综合征；如果尿白细胞阳性，往往提示存在尿路感染。
（4）血压
如果没有特殊情况，每周需监测非同日血压不少于 2 次。如果合并高血压，至少要坚持每天早、晚各量一次血压，并要求将血压控制在 130/80 mmHg 以下。
（5）眼底
每三个月查一次眼底，观察有无视网膜病变或原有病变是否有加重。
（6）体重
观察孕妇体重增长是否在一个正常范围内。
一般说来，整个孕早期（12 周以内），孕妇体重增加应小于 2 kg；
孕中、后期，每周孕妇体重增加 0.3-0.5 kg 为宜；
肥胖者孕期总体重增加 8 kg 左右，正常体重者增加 12.5 kg 为宜。
注：称体重时最好空腹，排完大小便，避免衣物过重，以确保准确性。
（7）胎儿发育
分别在孕 18 周、28 周、32 周和36 周进行常规 B 超检查，以观察胎儿生长是否符合孕周、判断胎儿有否有发育畸形。
（8）胎心、胎动
妊娠 6 个月以后，即可用胎心听诊器在腹部听到胎儿的心跳声，胎儿心跳比成年人要快，大约在 120-160 次/分, 若平时持续高于 160 次/分，或低于 110 次/分，均属异常。
妊娠 16-20 周开始出现胎动，胎动频率为 30-40 次/12小时或 3-5 次/分属于正常。
如果发现胎动≤3 次/小时，12 小时胎动≤10-20 次则为异常，往往提示胎儿宫内缺氧。
产后管理
需要嘱托产后复查、治疗及哺乳等管理。
如果患者在怀孕之前就有糖尿病（糖尿病合并妊娠），分娩结束后，可重新恢复孕前的治疗。如果患者的糖尿病是在怀孕期间发生的（GDM），随着分娩的结束，糖尿病往往会自行痊愈，不需要继续用药。
大多数 GDM 患者将随着分娩的结束而自行痊愈，但有少数病情较重的患者例外。因此，有必要在产后 6 周作一次 75 g 葡萄糖耐量试验（OGTT），以判断每个病人产后糖尿病的转归情况，决定其是否需要继续药物治疗。
数据显示，1/3 的 GDM 患者在产后 5-10年发展为糖尿病，因此，在分娩之后每 1-2 年最好都要作一次 OGTT，以筛查是否发生糖尿病或糖尿病前期。
另外，母乳喂养不是糖尿病人的禁忌症，不过，母乳喂养在哺乳期间不宜使用口服降糖药，而应继续采用胰岛素治疗（胰岛素不会进入母乳，对婴儿非常安全）。
本文作者 | 王建华，主任医师，山东省济南医院糖尿病诊疗中心。
本文已获作者独家授权丁香园发布。
