曾春雨：现代优质血压控制与靶器官保护

降压治疗目标值变迁与意义

早期设定的高血压治疗目标为160/90mmHg，经循证医学检验后，21世纪初人们将血压靶目标值降至140/90mmHg。大样本前瞻性研究还发现心血管事件风险与血压水平在一定范围内呈现近似线性的直线相关关系，血压降低到115/70mmHg时仍有心血管风险降低的获益趋势。因此数个较有影响力的高血压管理指南均不约而同地将血压控制靶目标降到130/80mmHg。如欧洲高血压指南认为：合并糖尿病或心血管病的“正常高值”（130——140/80——90mmHg)的患者应启动降压干预；美国和英国的高血压指南均认同，合并糖尿病、肾病、心血管病患者血压达到该水平应开始降压治疗。

但随后公布的ONTARGET、TRANSCEND、PROFESS等大规模临床研究证实：替米沙坦虽可使正常高值患者血压继续降低3——4mmHg，却并未获得明显临床益处。2009年初，Zanchetti等在《高血压杂志》上撰文指出：有心血管病史或有高心血管风险的患者不一定能从严格的血压控制中获益，目前将血压严格控制在130/80mmHg范围内缺乏足够的临床试验证据。这些结果致使多个指南不再强烈建议将血压降低到130/80mmHg。

关注血压“J型曲线”，合理降压

正常心肌血供主要在舒张期，其灌注压取决于舒张期冠状动脉和右房/左室间的压差，当冠状动脉灌注压低至40——50mmHg时，被称为“零灌注”，此时冠状动脉内血流停止。高血压患者在出现左心室肥厚时毛细胞血管网相对减少，心肌细胞更容易处于缺血状态，所以当舒张压降得过低时会进一步加重心肌缺血。

20世纪70年代，StewartIM等对169例药物治疗的高血压合并冠心病患者进行观察发现，舒张压<90mmHg患者的心肌梗死风险为100——109mmHg患者的5倍。时隔10年，CruickshankJM等研究显示，冠心病合并中重度高血压患者的舒张压控制程度与心肌梗死存在“J型曲线”关系。PepiM等证实，对于已确诊左心室肥厚的高血压患者，过快地将舒张压降至85——90mmHg可能引发无症状心肌缺血，心电图也可出现缺血性T波改变。Owens和O’Brien采用同步动态心电图和血压持续监测超过24h后发现，14例高血压患者中13例发生缺血现象时存在舒张压瞬时降低。HOT研究也提示，冠心病患者的舒张压与冠状动脉、心血管事件呈“J型曲线”关系，其心脏事件发生率较无缺血组高2倍以上，该结果与INVEST研究相似。后者纳入合并冠心病的高血压患者22576例，舒张压84mmHg时的心脏事件风险最低，在收缩压也观察到上述“J型曲线”关系，最理想的收缩压为119mmHg，以舒张压与心血管事件的关联更密切，但脑卒中风险似乎未随舒张压降低而减少。

目前并未完全阐明“J型曲线”机制，有关过度降压治疗引发低血压继发冠状动脉灌流不足或是诱发冠状动脉事件主要原因已达共识，但是合并冠心病的高血压患者的最适宜舒张压范围尚无定论。从INVEST等研究结果推断，“J型曲线”的舒张压低点为70——90mmHg，故提示尽量将舒张压控制在该范围可能对减少心血管事件有利，最终结论有待更进一步证实。

降压药物选用建议

何种降压药物能更理想地实现此效应，目前尚缺乏常用降压药物间的头对头比较研究。一些病理生理方面的研究结果可能对临床药物选择具有一定的借鉴作用：（1）虽然所有降压药物均可降低血压，但对脉压的影响程度却存在一定差别。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂、利尿剂等降压药物降低收缩压的效果强于舒张压，从而使脉压差减少。β受体阻滞剂可降低心率、增加每搏量，进而对脉压的影响较小。（2）降低心率的药物能通过延长舒张期使冠状动脉血管床得到更多血供，此类药物主要包括β受体阻滞剂和部分钙拮抗剂；相反，提高心率的降压药物可能对冠状动脉灌注有害，如中短效钙拮抗剂和其他小动脉舒张剂（如肼屈嗪、长压定）均有致心肌缺血的可能。（3）减少左心室肥厚和高血压血管病变的降压药物在增加冠状动脉血流贮备上显现更大益处，因此在减少左室压力、减轻血管病变、改善动脉顺应性方面，ARB/ACEI、钙拮抗剂、利尿剂较β受体阻滞剂更具优势。

注重高血压脑卒中管理，药物选择有技巧

大量流行病学调查与临床试验一致证实脑卒中与血压关系密切，约54%脑卒中源于高血压，血压升高还是脑卒中急性期的常见并发症。因此，及时与适宜控制高血压、防治继发危险、实现有效脑保护就显得至关重要。

脑组织供血主要取决于脑灌注压，脑灌注压与平均动脉压呈正相关。正常情况下，由于脑自动调节机制的存在，脑血流量始终能够保持相对稳定状态，但自身调节系统只在一定范围内（平均动脉压50——160mmHg）发挥作用；平均动脉压高于160mmHg或低于50mmHg，可引起脑水肿（脑出血/高血压脑病）和脑缺血。由于长期高血压患者的脑灌注压长期处于较高水平，脑自动调节曲线右移，致使调节范围内平均动脉压的上限和下限均高于正常。当血压较低时，患者极易出现脑缺血改变，不能耐受快速降压引发的头晕、眩晕，甚至晕厥。同样，脑卒中患者的脑血流自动调节系统受损，脑灌注更依赖于平均动脉压，过高可引起脑水肿和颅内出血，过低导致脑缺血。

由此，无脑血管意外患者的降压治疗不应操之过急，短期降压幅度不宜过大；脑血管意外患者的降压幅度更不宜过低，以防加重脑血管损伤。对于急性缺血性脑卒中患者，相关指南对急性期降压治疗持谨慎态度：除非合并急性心肌梗死、高血压性脑病、主动脉夹层、急性左心功能不全和肾衰竭等威胁生命情况，不主张积极降压治疗。2007年，美国心脏学会/美国脑卒中学会和欧洲卒中组织指南指出，只有收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg时才可给予谨慎降压，目标血压值应个体化，且脑卒中后头24h内血压下降幅度应<15%。2000年，我国相关指南也提出，在处理紧张、焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅内压增高等临床情况后，如果患者血压仍持续>200/110mmHg，可考虑谨慎降压，并应严密监测血压变化。对于出血性脑卒中患者，2006年欧洲卒中组织发布的诊疗指南要求将平均动脉压控制在120mmHg，以防止脑部低灌注，严格避免降压幅度超过20%。2007年，美国相关指南建议，应基于患者的个体情况降压，对持续存在出血和再出血风险者可相对积极降压。

降压药物选用建议

临床用于高血压患者脑卒中预防的可选降压药物包括利尿剂、钙拮抗剂、ACEI、ARB等。目前认为，钙拮抗剂对脑卒中的保护作用已得到广泛认可，尤以氨氯地平的脑保护获益最明显；ACEI是高压合并糖尿病患者脑卒中一级预防的首选用药；ARB已成为高血压伴糖尿病、心房颤动、左室肥厚、颈动脉内中膜增厚患者的一线降压选择；β受体阻滞剂在脑卒中患者的应用尚存在着较大的争议，证据显示与利尿剂相比，β受体阻滞剂似乎并未能明确降低高血压患者的脑血管事件风险。

保障优质降压与全面获益四措施

高血压治疗学已经过了半个世纪的发展，临床降压治疗的质量与获益得到不断提升。如早期将血压控制在160/90mmHg内，降压安全且产生较大益处；当目标值降到140/90mmHg时，同样安全且获益更多；充分考虑患者疾病状态和降压方式后，目标值降至130/80mmHg仍使部分多患者获益。但过度降压或不考虑患者疾病状态、降压方式的盲目降压治疗，可能因降压过度或过快而引起心、脑、肾等重要靶器官灌注不足，引发心肌梗死、脑卒中等严重不良临床事件。因此，临床医生在为患者制定降压治疗策略时需综合考虑以下问题，从而实现高质量与最大临床获益。

优化血压防控建议

1.充分评估疾病状态：降压前应明确高血压患者是否并存冠状动脉粥样硬化、心力衰竭、颈动脉粥样硬化、椎动脉粥样硬化、颅内动脉粥样硬化、缺血性脑卒中、出血性脑卒中史、肾动脉粥样硬化及其他外周动脉病变等。如果患者并存上述疾病，应注意血压下降过低或过快可能导致脏器灌注不足，引起器官损伤，必要时可同时给予药物、外科或内科介入血运重建等干预，以增强降压治疗效果，同时达到心脑保护结果。

2.全面评估危险因素：目前公认只有全面干预危险因素，才能实现综合防治、增强治疗效果的目的。高血压患者通常合并血脂代谢紊乱、血糖代谢异常、肥胖、血栓形成危险、不良生活方式等多重心脑血管危险因素，因此在降压治疗的同时应改变不良生活方式（如戒烟、限制高盐饮食、避免过度疲劳工作等），加强血糖、血脂管理，强化抗血板治疗等。上述危险因素干预在一定程度上可协同改善血管结构和功能，进一步提升降压治疗效果。

3.改善降压治疗的质量：目前临床可供选择的降压药物众多，作用机制、代谢特点等不尽相同。一般来说，长效和药代动力学稳定的降压药物不仅能较长时间控制血压，且降压作用更为平稳，减少了短效制剂带来的血压波动隐患。研究证实，日间血压剧烈波动可显著增加心脑血管风险，为此建议临床医生优选起效较和缓、降压平稳、浓度能持续24h的降压药物。

4.关注证据进展，重视个体差异：高血压病是一种慢性、进展性疾病，降压获益贵在长期坚持，而坚持治疗过程难免隐藏各种潜在风险，因此必须选择那些有充分长期临床研究证据的可靠药物。近年证实，患者的个体遗传基础决定了其对各种药物的疗效或安全性差异，因此降压效果的个体差异已经引起临床医生关注。基因多态性研究为人群的药物敏感性提供了一定的理论依据，在条件可能时，临床医生可考虑在制定降压策略患者前或同时完成基因多态性检测，从而更有针对性地指导临床合理与安全用药。