新耶鲁方案可使ICU患者血糖达标

耶鲁-纽黑文医院Griffin 分院的Shilpa Shetty博士报告，对于重症监护病房(ICU)的高血糖患者，采用新版耶鲁胰岛素注射方案可以比美国现行指南更安全有效地控制血糖。

耶鲁-纽黑文医院从2003年开始在其ICU中使用标准化胰岛素静脉注射方案(IIP)。基于2001年的研究结果(N.Engl.J.Med. 2001;345:1359-67)，最初的血糖目标范围定为100——140mg/dl。2005年，目标范围降为90——120mg/dl。这两种方案均经过验证并发表，已经被很多美国医院采用。

2009年，鉴于NICE-SUGAR研究显示ICU患者接受强化胰岛素治疗反而增加死亡率(N.Engl.J.Med.2009;360:1283-97)，美国临床内分泌医师协会(AACE)和美国糖尿病学会(ADA)联合发布了共识声明，建议对ICU患者采用相对宽松的血糖目标范围——140——180mg/dl。耶鲁方案随即被再次修订，将血糖目标范围调整为120——160mg/dl。之所以选择这一范围是因为，AACE/ADA共识声明称将血糖控制在140——180mg/dl的下限处可能有额外获益，而按照之前耶鲁方案治疗的患者的中位血糖水平常常稳定在上限处(120mg/dl)。

本次报告的研究对前115例次采用最新版耶鲁方案治疗的临床疗效进行了观察。根据该方案，一旦患者有2次血糖检查结果均超过180mg/L，即由注册护士启动耶鲁方案，负责医生随即开具相关处方。通过输液泵给予胰岛素，滴速为0.5U/h，根据患者的血糖值确定团注和初始输注速率。输液期间每小时检测患者的血糖水平，血糖稳定(定义为连续3次检测均在目标范围内)后可降低检测频率。

在这115例次胰岛素输注治疗中，有17例患者接受了1次以上的治疗。受试者的平均年龄为62岁，平均体重指数(BMI)为31.8kg/m2。51%为男性，65%为白人，17%为黑人，13%为西班牙裔，亚裔占5%。64%的受试者入组前已被诊断为糖尿病，44%在入ICU前已经开始在家中使用胰岛素。

受试者的入院诊断包括急性呼吸衰竭(29%)、脓毒症(25%)和细菌性肺炎(11%)等。平均住ICU时间为19.5d，平均住院时间为36.4d。平均急性生理与慢性健康评估Ⅱ(APACHE II)评分为24分(评分范围为0——71分，评分越高提示病情越严重)。NICE-SUGAR受试者的平均APACHE II评分为21分，前文提到的2001年研究中为9分。

结果显示，受试者输注胰岛素前的平均血糖水平为306.1mg/dl，输注后平均降至155.9mg/dl，平均经过8.3h达到低于160mg/dl的目标范围。输注期间，平均最低血糖水平为92.5mg/dl。受试者平均接受了95h的输注治疗，平均输注速度为3.9U/h。一旦血糖达标后，该方案可使之后42%的血糖检测值保持在120——60mg/dl的目标范围，使76%的检测值低于180mg/dl。

受试者中罕见低血糖：在有记录的8,272次血糖监测结果中，仅有0.3%低于70mg/dl，0.02%低于40mg/dl，没有观察到与低血糖有关的不良反应，提示新版耶鲁方案的安全性与以往版本相当。研究者称，仅有1.7%的受试者曾检测到血糖水平低于40mg/dl，而这类患者在既往7项胰岛素输注研究中占2.1%。

研究者因此总结认为，新版耶鲁方案在ICU中具有良好的可行性。

2009年AACE/ADA共识声明专家组主席、加州大学的Etie S.Moghissi博士评论认为，这项研究再次证明，使ICU患者血糖达标和尽可能减少低血糖风险是可以同时实现的，采用经过验证的胰岛素输注方案是成功的关键。她还指出，虽然静脉输注胰岛素是控制ICU患者高血糖的最佳手段，但遗憾的是很多医院并未采用这一方法，“医学界必须继续朝着改善所有住院患者的血糖控制水平而努力，ICU患者的血糖控制尤其重要”。

Shetty博士和Moghissi博士报告无相关利益冲突。