基层医师识别肺栓塞2010年度经验总结
肺血管疾病包括肺栓塞（PE）、肺动脉高压、各类肺血管畸形，其中特别是肺栓塞和肺动脉高压，正逐渐被定义为严重影响卫生保健负担的重要疾病[1]。肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，易引起误诊和漏诊，不经治疗的PE患者病死率，国外报道[2]、国内荟萃分析[3]及国内多中心流行病学调查研究报告[4]分别为20%～30%、43.6%、30%，诊断明确并经治疗者分别为2%～8%、12.2%、9.0%。PE大多数首先来源于广大基层医院，本文结合我们已发表的多项研究报告[1-7]，就基层医生如何识别PE作一总结性介绍。
1 基础疾病与诱因
下肢深静脉血栓形成（DVT）发生PE的几率高达44.7%，故可以认为它是发生PE的首位高危因素。我们的多中心流行病学调查研究结果显示[4]：在多种危险因素中，DVT（23.4%）、创伤及外科术后（16.2%）、长期卧床（14.3%）、各类器质性心脏病（7.6%）为促使PE发生的前四位继发性危险因素，荟萃分析研究报告结果[3]亦支持这一结论。其他危险因素有[4]：充血性心力衰竭，恶性肿瘤，口服避孕药，肥胖，慢性阻塞性肺疾病，高血压，慢性心房纤颤 ，妊娠及分娩，糖尿病，等。
2 易误诊疾病及误诊原因
我们对国内PE误诊文献曾作过汇总调查，我国PE误诊前五位的疾病依次为：冠心病（26.8%）、肺炎（12.9%）、心力衰竭（8.5%）、胸膜炎（6.8 %）及肺部感染（3.5%），误诊疾病多达70余种，患者涉及内、外、妇、儿等科[3]。分析误诊原因如下：⑴PE临床表现及辅助检查的多样性、对诊断缺乏特异性是易造成误诊客观存在的因素。⑵首诊医师询问病史及查体不细致，诊断过于草率，诊断思路局限。如活动时气喘就想到心力衰竭，胸痛、心悸、心电图胸前导联T波倒置、心肌酶升高就诊断为冠心病、心内膜下心肌梗死，发热、白细胞升高、肺部X线有阴影仅想到肺炎等等。⑶对辅助检查重视不足，并对辅助检查中的异常结果不能联想到PE的诊断。
3 临床表现
由于PE缺乏特异的临床表现，容易误诊、漏诊。我们曾调查临床症状主要以呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸为主，其他症状尚有咯血、焦虑、恐惧、出汗、晕厥等，体征主要表现为呼吸加快、肺动脉瓣第二心音亢进、心率加快、心前区杂音，尚可见到紫绀、下肢水肿、发热、肝肿大、肺罗音、低血压、颈静脉怒张以及胸膜摩擦音等[5]。在症状中特别要认真询问和辨别患者“胸憋闷”的主诉是呼吸困难还是心绞痛，晕厥是心源性的还是肺源性的，胸痛是胸膜痛还是心绞痛。需特别指出的是，临床有典型肺梗死三联征(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3，多数仅有一两个症状，以原因不明的劳力性呼吸困难最为常见。还要注意患者是否存在反映右心室负荷加重的表现，如颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿等。下肢深静脉血栓形成伴患肢浅静脉扩张、肿胀时，患侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。
外科术后数日至十几日为PE高发时间窗，因局部组织的损伤、手术创伤的修复，需凝血功能增强，术后长期卧床下肢肌肉泵功能作用消失，血流缓慢，均可继发血栓形成。故当出现突然胸痛、气急或胸闷，继而又出现呼吸困难、发绀、颈静脉怒张、血压及血氧分压急剧下降、休克，应立即想到大块PE的可能。
妊娠期至分娩后2周，为高凝状态，易发生PE。患有慢性心脏病（如先天性心脏病及感染性心内膜炎等）的儿童易发生PE，但体征不多，早期易于忽略，故要做仔细观察及查体。
4 辅助检查
4.1 心电图
PE的心电图表现多样而复杂，我们的调查结果显示其表现可达30余种[4,6,7]，以窦性心动过速发生率最高，为55.4%～80%，特异性不高。其典型表现SⅠQⅢTⅢ为25.9%～37.1%，在临床上呈现的多是，SⅠ 、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ及SⅠQⅢTⅢ中的一种或几种表现，多伴有动态改变。但更常见的是常常不被发现的右心室劳损的征象，如V1～V4导联T波倒置、新出现的不完全性或完全性右束支传导阻滞，连同SⅠQⅢTⅢ及各组合表现是提示PE存在的有意义心电图指标，应列为诊断PE的重点心电图参考指标[6]。虽然心电图改变在PE中是常见的表现，但单独的心电图对于病情的诊断或排除并无充分的敏感性与特异性[8]。故心电图诊断PE的价值在于密切结合临床。
4.2 胸部X线
胸部X线可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加，栓塞部位肺血减少（Westermark征），未受累部分呈现纹理相应增多（肺血分布不匀）。多中心调查结果显示[4]，以肺纹理增重（46.4%）及肺部阴影（36.1%）多见，但不是PE的特征性改变。结合文献[9,10]应把区域性肺野血管稀疏、肺动脉段突出、右下肺动脉增宽、膈肌抬高、肺不张等X线指标列为诊断PE的较重要参考指标。
4.3 心脏超声
心脏超声心动图是基层医院诊断PE的重要手段，我们的资料显示[4]66.7%的患者超声提示有肺动脉高压。对于左、右肺动脉主干内较大血栓，超声心动图可直接显示（6.8%），对于右心附壁血栓亦可显示。国内外PE诊治指南中均特别强调超声心动图对诊断PE的使用价值[9,10]，它是划分次大面积PE的依据。故应把肺动脉内血栓、肺动脉高压、右心室扩张等右心负荷加重表现列为心脏超声诊断PE的主要参考指标。
4.4 化验室检查
血白细胞计数、血清酶均可升高，动脉血氧分压及动脉血二氧化碳分压下降，两项调查研究结果均显示阳性率在50%以上[4,7]，故应重点参考。调查结果[4]还显示血清ALT、AST、LDH、CPK、GGT、ALP水平升高，CK-MB升高少见。若CK-MB升高应考虑有急性心肌梗死的可能。
D－二聚体（D-Dimer）：多中心调查结果显示[4]25.4%的患者D-Dimer 不高，有文献报道大面积、次大面积PE组D-Dimer明显高于非大面积组（P<0.05），说明D-Dimer对于判断PE不是一个恒定指标，仅限于对急性PE的排除。故对于D-Dimer正常的可疑病人应进一步做其他相应检查进行筛查。
4.5 多排螺旋CT血管造影（CTPA）
我国流行病学调查结果表明[4]，增强CT在我国三级医院被广泛用于诊断PE，二级医院较少使用，提示增强CT诊断PE在我国三级医院中占有重要地位。CTPA检查是近几年迅速发展起来重要的PE无创性诊断方法，其诊断敏感性和特异性都在90%以上，对于段肺动脉以上的栓塞敏感性为94%，特异性为93%，阳性预测值93%，但对亚段肺动脉栓塞敏感度较低，约50%～60%。有专家建议，将螺旋CT作为一线确诊手段。但有两个重要因素限制了其合理使用的空间，一是阅片医师的专业技能与经验对其结果判断有重要影响；二是大多数基层医院仅能进行一代CT检查，仍不具备做三代CT或增强CT的条件。第一代扫描器分辨率为5mm，有三分之一的PE很难探测到，尤其是亚段肺动脉。
4.6 肺通气-灌气扫描及肺动脉造影
肺通气-灌气扫描是一种相对安全、无创的诊断方法，通过对比局部血流灌注和通气之间的差异为PE诊断提供依据，其诊断PE的敏感性90%，特异性95%；肺动脉造影一直被认为是诊断PE的“金标准”， 敏感性98%，特异性95%～98%，属有创检查。随着无创技术的进步，肺血管造影的使用越来越少。
5 PE的患病的临床判断
5.1 PE的患病可能的临床评估
常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分。这两种评分标准都简单易懂，所需临床资料也容易获得，适合在基层医院应用。其中，PE发生率在10%以下为可能性小，发生率在30%左右为中等，发生率在65%以上为可能性大；Dutch研究量表采用临床诊断评价评分表对临床疑诊PE患者进行分层，该评价具有便捷、准确的特点[11]，其中低度可疑组中仅有5%患者最终诊断为PE。见表1。
