近期，Medscape 为了庆祝自己的 20 周年纪念日，特地邀请了各学科领域的专家，回顾总结了这 20 年来在他们自己领域的最大进展，涉及临床进展到最新的科技前沿。这里面有没有你认为的本学科领域的最大进展呢？下面就让我们一起来回顾一下。
1. 心脏病学：他汀类药物的二级预防
美国麻省彭塔基医学会的心脏病学家 Bilazarian 博士称，他汀类药物用于心血管疾病二级预防是过去 20 年来的最大进展。虽然他汀类药物用于心血管疾病的一级预防还存在争议，但毫无疑问他汀类药物用于心血管疾病二级预防的效果已获肯定。随他汀类药物使用的增加，冠状动脉介入术、冠状动脉搭桥术、心肌梗死和心脏性猝死的发生率也随之下降。
与此同时，冠状动脉搭桥术的耐用性和使用年限也有所改善。除了重要的公共卫生和临床效益外，他汀类药物的其他重要进展包括大型临床试验提供的药物试验数据。
2. 神经病学：基因组学
外显子组和基因组测序不仅使人们对神经疾病的遗传学识别成为可能，而且使人们有能力预防疾病或减缓疾病进展。一种基因突变的固有模式越来越明显，一些基因突变即使在相同的家系中也表现出不同的表型。
美国匹兹堡大学医学院神经内科的 Busis 教授表示：「我们的目的是增强对神经疾病病因学知识的了解，理解神经疾病基因和环境的相互作用，研发难治性疾病的治疗方法。因此，我们需要对一些患者进行基因组测序，并和正常个体比较以全面了解两者关系。毫无疑问，基因组学已经影响了整个医学领域。」
3. 肿瘤学：癌症基因组图谱计划
美国约翰霍普金斯大学的 Vogelstein 博士称，癌症研究的方方面面几乎都得益于癌症基因组图谱。癌症基因组图谱（TCGA）计划开始于 2006 年，于 2015 年完成。TCGA 计划试图通过应用基因组分析技术，将人类癌症的基因组变异图谱绘制出来，并进行系统分析，旨在找到所有致癌基因和抑癌基因的微小变异，了解癌症的发生及发展机制，并在此基础上确定新的诊断和治疗方法。
同时，TCGA 还是个体化医学临床实践的「原始资料」。个体化医学可以广义上解释为将个体差异考虑在内的防治策略，目前它已成为美国医疗的整体目标。
4. 风湿病学：靶向生物制剂
美国麻省大学医学院临床风湿病学研究所的 Kay 教授表示，风湿病学科的最大进展就是于 1998 年引进了肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂作为类风湿性关节炎（RA）的靶向生物治疗药物。随后，其他的靶向生物制剂也被用于治疗其他的炎症性疾病。
尽管这些生物制剂的费用高昂，但是抗肿瘤坏死因子（anti-TNF）象征着 RA 治疗的重大进步。近期数据表明，最常使用的生物制剂通常也最经济划算，如阿达木单抗、依那西普和英夫利昔。
5. 精神病学：老药物，新数据
美国塔夫斯大学医学院的 Ghaemi 教授称，尽管现在研发出很多新药物，但是在过去的 20 年里，新数据仍然支持老药物的使用。
Ghaemi 教授引用了如下证据支持：锂盐可预防患者自杀，并且仍然是预防双相障碍复发的首选治疗用药，而且具有很好的神经保护作用；氯氮平一直用于治疗难治性精神分裂症；自二十世纪八十年代以来，拉莫三嗪是现在公认的第一个双向障碍的预防性治疗药物。虽然现在的创新仿制药物副作用更少，但是却远不如声称的那样名副其实。
6. 传染病：HIV 的高效抗逆转录病毒治疗
美国约翰霍普金斯大学医学院的 Auwaerter 博士称，过去 20 年的最大赢家当属 HIV 的高效抗逆转录病毒治疗（HAART，又称鸡尾酒疗法）。
「1995 年之前，我主要负责管理一些年轻患者。1996 年，我的第一例患者开始进行鸡尾酒疗法。如果没有这些药物，他就只能等死，但是自从接受了 HAART，他的生命开始重获新生。当我 20 年后再次看到他时，他还是那么地充满活力，与家人、朋友快乐地生活在一起。我真的很高兴，没有什么事是比这更值得使我满足的了。」
7. 胃肠病学：丙型肝炎病毒的治疗
在过去几年里，抗病毒治疗的发展速度惊人，丙型肝炎的无干扰素口服治疗方案现已成为治疗标准，治疗时间更短、更安全且更有效。美国约翰霍普金斯医院的 Bartlett 教授曾评论，「从无法治疗－疗效欠佳的耐受治疗－不可思议的完全治愈，丙型肝炎的治疗经历了一次巨大的变革。」
美国迈阿密大学医学院的 Martin 教授回应称，「这是第一次实现慢性病毒感染疾病被完全治愈的例子。在过去的 20 年里，该领域的最大进展就是口服抗病毒制剂的出现，从而使丙型肝炎能被完全治愈。」
8. 肺部医学：无烟举措
美国印第安纳大学医学院公众健康学系的 Marshall 教授称，减少烟草使用是过去 20 年里医疗保健的最大变革。美国洛约拉大学斯特里奇医学院的 Gross 教授指出，人们很早就认识到了吸烟的危害，并于 1950 年开展了第一个与烟草相关的癌症风险研究。
事实上，美国疾病预防控制中心（CDC）对烟草有害健康的认可是 20 世纪最伟大的公共卫生进步之一。在过去 20 年，随着越来越多的城市采取禁烟法律，暴露于二手烟的人群从 1999 年的 52% 也下降到了 2012 年的 25%。
9. 公共卫生：临终关怀进展
美国耶鲁大学医学院的 Lim 教授认为，临终关怀的进步是过去 10 年中最大的成就之一。随着现代科技的发展，在帮助人们延年益寿的方面上，医疗保健已经取得了很大的进步，临终关怀也得到了人们的关注和认可。维持生命不是做对患者无害的事，而是在有限的时间内改善患者的生活质量，使患者享受最大程度的舒适生活。
10. 眼科：抗血管内皮生长因子（Anti-VEGF）治疗黄斑变性
在过去 20 年里，从改良的诊断影像学（光学相干断层扫描）－优质人工晶体－角膜内皮移植术－青光眼微创手术的不断发展，虽然眼科临床实践有着革命化的进展，但是对于眼科医师和患者来说，最重要的进展莫过于 VEGF 药物在老年性黄斑变性中的应用。
美国休斯顿视网膜研究所视网膜咨询中心的 Brown 博士称，anti-VEGF 治疗是这些年来的一项重要进展，它不仅使那些因老年性黄斑变性引发失明的患者重获光明，而且也被应用于糖尿病视网膜病变和其他的视网膜血管疾病。
11. 骨科：患者报告的结局指标
美国纽约黎巴嫩医学中心骨科的 Kirschenbaum 博士推测，骨科过去 20 年最大的进展可能是在探索成功或失败的治疗干预道路上所进行的不懈努力。关于成功是什么，外科医师和患者对此早有不同的看法。在 1995 年，我们认为当患者达到某一术后指标时就是我们作为医师的成功。但是我们后来意识到，患者满意度似乎更重要。
在 2015 年，我们就患者报告的结局指标（PROs）进行了讨论，而并没有针对具体的外科评分系统进行讨论。PROs 包括：整体健康状态、生活质量、特异症状和/或体征、体格检查、心理和社会功能、患者满意度/偏好以及治疗依从性。PROs 也被广泛用于临终关怀、慢性病管理和药品开放试验的客观测量。
但是即使通过改进临床措施，也未必能达到患者所满意的功能或身体上的改善，因此，PROs 的重要性显而易见。把 PROs 作为衡量患者满意度的这一转变延伸到骨科之外的领域，是一个根本性的转变。
12. 糖尿病：药物治疗和监测
美国华盛顿大学医学中心、糖尿病护理中心的 Trence 博士称，「糖尿病护理在药物治疗和监测方面的进展发生了翻天覆地的变化，如新的给药系统（胰岛素泵）和连续血糖监测系统（CGM）。CGM 使患者摆脱了以往传统的指测血糖方式，以便捷、无痛的方式记录患者的血糖变化，形成全天 24 小时的连续血糖图谱，真实地反映患者在日常生活中的血糖变化。」
美国北卡罗来纳大学医学院的 Buse 教授回忆，「20 年前，我的诊室每天都有带着导盲犬或手杖的膝下截肢患者，现在却很少见了。我深信，我们才刚开始了解 21 世纪的糖尿病自然史。在正常的寿命期限中，对于糖尿病患者来说，无致残等并发症的预后是极好的。」
13. 肾脏学：无创性诊断学
美国宾尼法尼亚大学佩雷尔曼医学院的 Berns 教授称，「数十年来，肾脏活组织检查一直是诊断和管理肾脏疾病的金指标和重要依据。但是近些年来，新的诊断性测试和遗传研究提供了低创检测早期阶段肾脏疾病的方法，如抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）检测血管炎、抗磷脂酶 A2 抗体（anti-PLA2R）检测膜性肾病。根据病理结果指导治疗，可使治疗更具针对性。」
同样，美国纽约大学医学院的 Goldfarb 教授表示，肾结石不再被看作是多么严重的疾病，而是像普通感冒一样的匆匆过客。我们现在认识到，它们通常是代谢综合征的早期临床表现，如糖尿病、冠心病、高血压以及慢性肾病。幸运的是，这些与较大结石有关的危险因素也随着腔内泌尿外科技术的惊人进展而消失，尤其是软性输尿管镜的发展。
14. 变态反应和免疫学：生物制剂
美国西奈山医学院的 Stadtmauer 助理教授称，生物制剂对部分过敏性疾病的治疗是一次新的变革，批准首次使用生物制剂治疗哮喘是该领域的最大变革。奥马佐单抗为重组人源化 IgG 单克隆抗体，于 2003 年获美国 FDA 批准，用于治疗中重度激素依赖型持续哮喘以及慢性特发性荨麻疹。
Stadtmauer 教授曾在 Medscape 上针对奥马佐单抗的一篇文章评论，「这种药物额外的临床应用将会被发现，但同其他种类的药物相比，其成本高且缺乏试验数据，至少目前可限制了它的应用。」
15. 放射学：PET（正电子发射计算机断层显像）
美国南加州大学的 Jadvar 副教授指出，PET 技术对肿瘤学、以及在某种程度上对神经病学和心脏病学的影响是巨大的。从本质上说，PET 是 PET/CT 和 PET/MRI 的混合形式。在 2000 年，PET 技术被美国时代周刊评为年度最佳医学发明。
16. 整形外科/皮肤病学：填充剂和除皱技术
美国西奈山伊坎医学院的外科医师 Antell 称，填充剂和除皱技术的进展是整形外科实践的最大革新。肉毒杆菌毒素于 1989 年首次被批准用于治疗眼睑痉挛和斜视；在 2002 年获 FDA 许可用于整形美容，特别是中重度眉间皱纹；其适应证随后又扩展到其他的美容用途。
Antell 指出，这些注射是微创性的，价格较低且疗效显著。虽然它并没有取代外科手术，但是现在仍然被人们所使用。不同的肉毒杆菌剂型也被 FDA 批准用于治疗颈部肌张力障碍、慢性偏头痛、膀胱过度活动综合征以及其他一些疾病。据报道，这些全能的生物制品对超过 100 种内科、外科和审美适应证有效。
17. 急诊医学：超声
实时超声显像于 20 世纪 80 年代出现，特点是价格低廉、探头更小、图像更清晰，是一项重要的诊断工具。随着 3D 和 4D 图像的出现，这项诊断工具也于 20 世纪 90 年代被进一步改善，而它在急诊医学中的广泛应用是急救护理中的最大进步。
美国纽约林诺克斯山医院的主任医师 Glatter 称，超声在急救医学中的应用改善和革新了我们对患者的评估、治疗和处理，因此它是过去 20 年里该专业实践的一个重要转变。
在危急情况下，它可快速精确地诊断，加快治疗并减少并发症和死亡风险；它还可适应我们对生命体征快速变化、需立即治疗患者的持续护理服务；更重要的是，超声的应用大大降低了中心静脉插管的并发症。一些专家推测，在不久的将来，超声可能会取代听诊器的应用。
18. 儿科：防癌疫苗
美国印第安纳大学医学院、西蒙癌症中心乳腺癌项目 Miller 主任称，通过接种疫苗预防癌症是人类的一项重大进步。人乳头状瘤病毒（HPV）疫苗的出现是过去 20 年医学领域里的一个重要里程碑。
20 年前，楚尔•豪森教授（Harald zur Hausen）因发现某些类型的 HPV 就是导致宫颈癌的「罪魁祸首」，获得 2008 年诺贝尔生理或医学奖。2006 年 FDA 批准将 HPV 疫苗用于 9-26 岁的女性，以预防因 HPV 感染引起的宫颈癌、生殖器癌前病变及尖锐湿疣。
据估计，它可预防高达 90% 以上的宫颈癌。美国费城儿童医院感染内科主治医师 Offit 声明，近期通过 FDA 批准的 9 价 HPV 疫苗有望每年减少约 29000 例癌症和 5000 例死亡患者。HPV 除了可导致宫颈癌的发生，还可诱发口腔癌和肛门癌。美国 CDC 免疫接种咨询委员会会员 Fryhofer 博士补充，一种疫苗是否可以预防癌症这很重要，现在我们需要做的就是增加疫苗的接种率。
19. 女性健康：宫颈癌筛查进展
Fryhofer 博士指出，HPV 疫苗也导致了宫颈癌筛查建议的改变。在此之前，所有的性活跃女性都通过巴氏涂片检查以确定是否有宫颈癌变。但是据美国佛罗里达大学的 Kaunitz 教授称，2012 年宫颈癌筛查指南显示了青春期保健的一个重大变化。
由于我们不再对 21 岁以下的年轻女性进行巴氏涂片筛查，仅通过尿检就可以实现对性传播感染的筛查，一些青少年就可以避免妇科检查。此外，根据新的指导，对 21 岁以下的年轻女性，特别是那些易焦虑的年轻女性，不应行阴道镜检查。
20. 商业医学：医疗保健的信息革命
美国塔夫斯大学的 Falagas 副教授称，网络是过去 20 年对医学最大的推动者和变革者。网络信息和资源的使用从根本上改变了患者护理、医疗实践和教育问题。
美国乔治华盛顿大学的内科副教授 Possner 说：「我常常想，在互联网时代之前，人们只能从书上查找、获取信息时，他们是如何进行医学实践的呢？在医师的诊断和治疗能力方面，以及患者的自我教育方面，我认为没有哪一种医学的发展比网络的发展更具影响力。」
随处可见的信息是过去 20 年另一个新趋势。美国哈佛医学院的 Manson 教授称，访问患者信息使医师和患者的决策共享趋势急剧上升。通过从互联网、健康监测设备和生物传感器以及与其他患者的网络交流中获取相关的健康信息，患者会有更多的机会参与到自己的医疗保健中，这些进步使患者更多地关注对自身健康和医疗保健有关的赋权、自我效能和权益。
