对于基础胰岛素联合口服降糖药（OAD）血糖控制不佳的糖尿病患者，过去建议采用「基础胰岛素+餐时胰岛素」方案以控制餐后高血糖。然而，随着近年来对胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂研究的深入，「基础胰岛素+GLP-1 受体激动剂」方案或将成为此类患者更为便捷的治疗选择。
近日，来自美国阿宾登 Johnston Memorial Diabetes Care Center 的 Rhinehart 博士对 GLP-1 受体激动剂用于治疗糖尿病的 3 项最新研究进行了综述，总结了「基础胰岛素+GLP-1 受体激动剂」方案的降糖效果和其他获益，并提供了在门诊量大的初级诊所使用这种方案的简易流程。文章于近期发表在 Clinical Diabetes 杂志上。
GLP-1 受体激动剂 3 项最新研究
1. Rosenstock 等人的研究（Diabetes Care 2014；37：2317-2325）比较了每周 1 次阿必鲁泰或每天 3 次餐时赖脯胰岛素与甘精胰岛素联合用于 2 型糖尿病的疗效和安全性。结果显示，治疗 26 周，阿必鲁泰组和赖脯胰岛素组患者 A1C 分别下降了 0.82% 和 0.66%；阿必鲁泰组患者体重平均减轻 0.73 kg，低血糖发生率 15.8%，无严重低血糖事件；赖脯胰岛素组患者体重平均增加 0.81 kg，低血糖发生率 29.9%，出现 2 例严重低血糖事件；阿必鲁泰组恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不良反应多于赖脯胰岛素组。
2. Eng 等人的研究（Lancet 2014；384：2228-2234）比较了「基础胰岛素+GLP-1 受体激动剂」与其他降糖方案用于 2 型糖尿病的疗效和安全性。研究的主要终点是血糖控制、低血糖和体重改变。结果显示，在三个主要终点的比较中，「基础胰岛素+GLP-1 受体激动剂」均优于其他降糖方案。表明「基础胰岛素+GLP-1 受体激动剂」方案在强化血糖控制的同时不增加低血糖或体重增加等不良事件。不过，与餐时胰岛素相比，GLP-1 受体激动剂组胃肠道不良反应较多。
3. Diamont 等人的研究（Diabetes Care 2014；37：2763-2773）比较了在甘精胰岛素+二甲双胍的基础上加用艾塞那肽或每天 3 次赖脯胰岛素用于 2 型糖尿病的疗效和安全性。结果显示，治疗 30 周，艾塞那肽组和赖脯胰岛素组患者 A1C 分别下降了 1.13% 和 1.10%；艾塞那肽组患者体重平均减轻 2.5 kg，共出现 2 例严重低血糖事件，轻度低血糖发生率 30%；赖脯胰岛素组患者体重平均增加 2.1 kg，共出现 7 例严重低血糖事件，轻度低血糖发生率 41%；艾塞那肽组胃肠道不良反应较多。
由此可见，「基础胰岛素+GLP-1 受体激动剂」方案在强化血糖控制的同时不增加低血糖事件的发生，且具有减轻体重的潜在获益。此外，与「基础胰岛素+餐时胰岛素」方案相比，该方案注射次数大幅减少，减轻了患者的治疗负担，同时简化了患者教育和剂量滴定的过程。
三项研究支持「基础胰岛素+GLP-1 受体激动剂」方案的临床应用。对于基础胰岛素+OAD 血糖控制不佳的患者，如果 A1C 水平在治疗目标之上 1%-1.5% 之内，GLP-1 受体激动剂可发挥最大疗效；对于 A1C 水平超过治疗目标 1.5% 以上的患者，可能采取胰岛素强化治疗获益更多。
GLP-1 受体激动剂门诊使用八步法
1. 确定合适患者：基础胰岛素+OAD 治疗后未达 A1C 目标；
2. 把握最佳治疗机会：距 A1C 目标相差 1%-1.5%；
3. 确保患者无相关禁忌；
4. 了解哪种 GLP-1 受体激动剂患者能报销；
5. 告知患者可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、变态反应等；
6. 嘱患者定期自我监测并记录血糖；
7. 注射技巧和注射剂量指导（由医生、护士、医疗助理或药剂师提供）；
8. 安排 1 个月内随访以评估治疗效果和可能的不良反应。
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