该怎样诊断成年男子是否有雄激素缺乏症？或许 Basaria 博士近期在 JAMA 杂志上发表的这则病例会给你带去有用建议。
病例概况
患者，男，54 岁。主因偶有勃起功能障碍、怀疑「睾酮水平下降」前来就诊。
已婚，既往高血压、糖尿病病史，缺乏运动。近 5 个月感疲乏、体重增加、夜间睡眠较差、白天嗜睡。性欲正常但偶有勃起功能障碍（磷酸二酯酶-5 阻断剂治疗可成功勃起）。使用的其他药物包括二甲双胍、氨氯地平。
诊疗经过
1 月前初级保健诊所质谱法检测总睾酮（TT）浓度为：279ng/dL（参考值为 300-900ng/dL）。于内分泌专科复诊。
体格检查：体重指数 34.7 kg/m2、视野正常、无库欣氏体征、颈部可见黑棘皮征、无男性乳房发育、睾丸大小正常。
如果是您，您将如何解释实验结果：
A. 该患者雄激素缺乏，进一步检测促性腺集素
B. 进一步检查时需要的：需使用免疫分析法检测总睾酮水平
C. 进一步检查是需要的：检测游离睾酮水平
D. 该患者为雄激素缺乏，无需进一步检查
正确答案为：C
病例讨论
睾酮分泌具有昼夜节律，早上 8 时左右分泌达高峰。分泌入血后，仅约 2% 以游离形式存在，游离睾酮（FT）是具有生物活性的形式。约 65% 睾酮与血浆中性激素结合球蛋白（SHBG）结合，约 33% 与血浆白蛋白或其他蛋白结合, 形成结合睾酮。结合与游离形式的睾酮处于平衡状态，结合形式的睾酮可作为血浆中的储存库。质谱分析法是检测总睾酮浓度的金标准，如实验室条件受限，经过质谱法校验的免疫分析法检测也可以用于临床。
雄激素缺乏的诊断最初依赖于血清总睾酮的检测，但主要适用于有雄激素缺乏的症状和体征患者。特殊症状包括：性欲下降、自发性勃起功能下降、体毛减少、睾丸萎缩、不育、潮热等。其他非特异临床表现为：肌肉体积减小、体重增加、体重指数增加、体力下降等。
尽管 TT 检测是诊断雄激素缺乏的第一步，但受到血清 SHBG 浓度波动的影响，使得 TT 浓度的检测对雄激素缺乏的诊断可靠度下降。SHBG 水平升高的因素有：年龄、甲状腺功能亢进、高血压、高雌激素血症、肝脏疾病、艾滋病、抗惊厥药物的使用。可使 SHBG 水平下降的因素有：肥胖、胰岛素抵抗和糖尿病、甲状腺功能减退、肾病综合征以及生长激素、糖皮质激素、孕酮过多等。因此特殊情况时，检测 FT 更具有临床意义。
该患者由于肥胖、胰岛素抵抗导致 SHBG 水平下降，引起下丘脑-腺垂体-性腺轴分泌入血的 TT 水平下降（FT 变化不大），出现此检查结果。
患者两次 TT 检测均使用质谱法，因此免疫分析法重复检测并无临床价值。促性腺激素的检测有助于区分原发性、继发性性腺功能减退，已确诊的雄激素缺乏患者应行该项检查，对病人无临床意义。利用新的FT 检测方法，输入 SHBG、白蛋白、TT 后，FT 浓度为 12 ng/dL (参考范围 9-30 ng/dL)。
看到这里，大家一定明白了，该患者并无真正的雄激素缺乏。仅因为肥胖、胰岛素抵抗使得 SHBG 浓度下降，使在 TT 检测中下降，但根据 FT 水平在正常范围内即可排除诊断。患者夜间睡眠剥夺以及白天嗜睡是睡眠呼吸暂停综合征引起，经治疗后针状已明显缓解。
那么，除了 FT 检测外，还有哪些方法可以用于确诊雄激素缺乏呢？睾酮生物利用度（FT+白蛋白结合睾酮）的检测已经开始用于临床，但还未得到广泛使用。内分泌学会指南并不推荐对人群进行常规雄激素缺乏的筛查，因为该措施成本较大且对人群的最终获益仍不明晰。
临床启示
1. 对于有雄激素缺乏症状的患者，至少分别进行两次早晨血清睾酮浓度测定（且不在同一天收集标本）；
2. 肥胖可以导致 SHBG 水平下降，导致 TT 浓度下降。因此，肥胖的男性患者，诊断雄激素缺乏需依据 FT 的检测结果；
3. 对于出现非特异性的雄激素缺乏症状和体征的男性患者，引起这些症状的其他病因应该排除。
