病史简介
患者，女性，53岁，因“面色潮红3年，间断上腹痛伴恶心呕吐2个月”就诊于北京协和医院。查血常规，白细胞为6.65×109/L，中性粒细胞占85.3%，血红蛋白为117 g/L，血小板为146×109/L。立位腹平片示腹部见肠管积气，右中下腹见小液气平面，膈下未见游离气体。在接受抗感染、补液等诊疗后症状明显好转。患者有10余年糖尿病史，1998年切除胆囊。
查体
表情淡漠，两侧面颊潮红，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，右中腹部可见一长约15 cm手术瘢痕。腹部未触及包块。肝肋下未及。
实验室及辅助检查
血清胃泌素水平正常。
胸部CT平扫结果为双肺炎性病变，左肝内胆管扩张伴结石。腹盆腔CT平扫提示胆总管扩张，左叶肝内胆管结石，胆管扩张，肝叶比例可；胆囊未见；余未见异常。
超声心动图未见明显异常。24小时动态心电图监测提示阵发性窦性心动过速。
胃镜检查结果显示，胃体（图1）上部存在多处条状糜烂，血管纹理稍模糊，后壁可见肌层明显粗糙，局部有糜烂，取活检6块，质脆。胃体中下部大弯侧（图2）可见1枚直径约0.6 cm山田Ⅱ型息肉，取活检2块。
超声内镜检查显示，胃体后壁扫描（图3）可见黏膜下层最厚约1.8 mm，其内可见多发的类圆形低回声区，直径约为1 mm，周边完整。息肉样病变来源于黏膜浅层（图4），其下方黏膜肌层及黏膜下层未见异常。
内镜活检组织学检查显示，胃体后壁黏膜有中度慢性炎症，活动Ⅲ级，固有腺体减少，肌层肌增生，腺上皮轻度肠化。黏膜肌层散在灶性类癌细胞浸润。胃体大弯侧息肉符合类癌。胃窦活检组织学检查提示黏膜存在轻中度慢性炎，活动Ⅰ级，固有腺体轻度减少，黏膜肌增生。幽门螺杆菌检查阴性。
胃体黏膜切片免疫组化结果显示（图5），嗜铬粒蛋白A （CgA）阳性，突触素（Syn）阳性，CD56为弱阳性，神经元特异性烯醇化酶（NSE）局部弱阳性，细胞角蛋白（CK）阳性。
生长抑素受体显像未见异常。
诊断
胃多发类癌伴不典型类癌综合征。
点评
胃类癌起源于胃黏膜的肠嗜铬样细胞，在胃肠道类癌中约占2.4%。胃类癌分为3 个亚型，Ⅰ型最常见，主要见于胃底和胃体黏膜，常合并慢性萎缩性胃炎和高胃泌素血症；Ⅱ型较少见，主要见于胃底黏膜，常合并卓艾综合征或胃泌素瘤及Ⅰ型多发性内分泌肿瘤；Ⅲ型可见于胃任何部位，为散发性类癌。类癌综合征仅占胃类癌的4.3%～11.0%。
该患者胃泌素水平正常，无内分泌肿瘤证据，为Ⅲ型胃类癌。患者阵发性面色潮红，心动过速，但无腹泻、哮喘，考虑为不典型类癌综合征。胸腹部CT等检查排除远处转移。胃体后壁病变较弥漫，超声内镜不除外黏膜下受累，胃体中下段大弯侧息肉病理亦明确为类癌，外科会诊建议行胃大部或胃全切术。
