图7 照片显示主动膝关节伸展
图8 照片显示主动膝关节屈曲
多种原因可造成膝关节脱位或半脱位的发生，包括胫骨旋转对线不良、未保留后交叉韧带、韧带平衡不充分、聚乙烯内衬断裂、膝关节屈伸间隙不平衡以及明显的伸膝装置问题。髌腱断裂和薄弱也可导致假体半脱位。
Fehring等在其研究中引述了膝关节不稳的原因，包括韧带不平衡和功能不全、对线不良和晚期韧带功能不良、伸膝装置缺陷、假体设计不当和手术失 误。Fehring在24例患者中通过翻修假体来矫正这些导致不稳定的因素，从而治疗膝关节不稳定。然而，1例伸膝装置缺陷的患者因翻修未成功而行膝关节 融合术。正是伸膝装置缺陷这一问题需要关节融合技术处理。
腓肠肌可作为桥接移植物，用于髌腱缺损的修复以及膝关节周围软组织的覆盖。Babu等描述了在创伤患者中对股四头肌装置的重建。1例患者为髌 骨切除伴伸膝装置缺陷。另1例为膝关节周围皮肤和髌腱缺损。2例患者均行腓肠肌肌腱单元桥接移植以获得良好结果。我们采用同样的技术，通过重建伸膝装置来 恢复软组织皮肤覆盖和修复髌腱缺损。术后常规理疗，着重于通过恢复的伸膝装置进行主动伸膝锻炼，从而使假体复位和稳定。
类风湿性关节炎行关节置换术后的感染率可超过4%。早期感染主要归因于严重畸形矫正后继发的皮肤坏死。皮肤坏死也可因营养不良、既往手术所 致多重瘢痕和周围血管疾病而发生。在我们的病例中，皮肤坏死继发于严重畸形的矫正以及随后的髌腱缺损，后者导致假体半脱位，并成为假体失败 的威胁。
在本病例中，对皮肤坏死的早期识别预防了深部感染的发生。膝关节固定也预防了皮肤坏死的进展。而潜在的血管炎损害了膝关节周围的皮肤血管供应。小腿远端前 侧的血管炎性溃疡明确了这一点。在这样的病例中，膝关节的早期活动可导致伤口愈合延迟并可能增加伤口引流。在Insall等的研究病例中，伤口引流 作为并发症的发生率为20%，归因于膝关节早期活动。对引流的伤口给予膝关节固定处理并经常更换敷料，直至切口干燥并完全愈合。我们发现对有血管炎和髌腱 缺损的病例应用腓肠肌瓣是有效的，因为伤口愈合或膝关节活动均没有问题。腓肠肌瓣覆盖的禁忌症包括股骨上髁骨折、疑有腓肠动脉损伤以及有深静脉血栓病史。
综上所述，我们认为在出现皮肤坏死、髌腱缺损和继发假体半脱位时，应用腓肠肌肌腱单元作为桥接移植物是一个理想的选择。它提供了充分的皮肤覆盖和血供，并作为有效的伸膝装置动态地稳定假体。
