病例简介
51岁女性，以双膝类风湿性关节炎继发残毁性关节炎入院。因明显疼痛和膝关节畸形而无法步行4年。同时伴有双侧肘关节屈曲畸形、双手畸形以及肩关节炎性改变。
该患者还有其他伴随疾病，如控制欠佳的胰岛素依赖型糖尿病、高血压和激素诱导的骨质疏松。类风湿因子为184 IU/mL，C反应蛋白为42.6 mg/L。双膝关节屈曲畸形45°，膝关节屈曲范围为45°~130°（图1）。考虑到双膝关节疼痛和畸形，拟为患者实施阶段性双膝关节置换术，以便能够独立完成日常生活活动。术前调整抗类风湿药物使其达到最佳状态，同时控制血糖和血压。
图1 术前膝关节侧位X线片
首先以交叉韧带保留型低接触应力假体行右侧全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）。股骨远端截骨12 mm。应用S+股骨假体、2号胫骨假体和10-mm S+聚乙烯内衬。未置换髌骨。
术后即行的X线检查显示关节线位置改变很小，令人满意（图2）。术后48小时拔除引流管后，患者开始膝关节持续被动锻炼。术后第10天，患者恢复平稳。10天后出现伤口部位浅层血肿，予以穿刺抽吸并应用过膝支具托固定。术后4周，皮肤逐渐坏死。股骨假体内侧和髌腱暴露并变薄弱。胫骨假体出现半脱位（图3和4）。同时在胫前出现血管炎性皮肤溃疡和2×2 cm的皮肤坏死。对坏死皮肤和髌腱行清创术，彻底去除失活肌腱后，出现4×3 cm的皮肤缺损以及2 cm的髌腱缺失。
此时面临3个主要问题。首先是覆盖假体的皮肤缺失。其次是伸膝装置缺失。最后是胫骨假体向后半脱位。对各种治疗方法进行仔细的权衡。截肢术和关节融合术是可供选择的方案，但其总病残率和临床征象促使我们寻找另外的解决方案。我们决定对伤口进行彻底清创，并使用腓肠肌皮瓣作为软组织覆盖假体表面，同时重建股四头肌的连续性。这块保持活动功能的肌肉将动态移动下沉的胫骨，控制其半脱位。
图2 TKA术后即刻侧位X线片
