2010年版中国2型糖尿病防治指南介绍

7月22日，在2011中国医师协会内分泌代谢科医师分会的“指南解读与临床实践”主题会议上，解放军总医院陆菊明教授介绍了2010年版中国2型糖尿病防治指南。发言概要如下：

一、中国糖尿病的患病率

2007-08年,在中华医学会糖尿病学分会组织下, 在全国14个省市进行了糖

尿病的流行病学调查。通过加权分析，在考虑性别、年龄、城乡分布和地区差别的因素后，估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，中国成人糖尿病总数达9240万。

二、中国糖尿病的诊断标准

本指南仍采用WHO（1999年）标准。近几年对HbA1c能否用于糖尿病的诊断研究很多，HbA1c作为反映平均血糖和血糖控制的金标准已经广泛应用。流行病学和循证医学研究证明HbA1c能稳定和可靠的反映病人的预后。2010年ADA已经把HbA1c>6.5%作为糖尿病的一条诊断标准。然而由于我国HbA1c的资料相对不足，更重要的是我国HbA1c测定的标准化程度不够，包括了测定仪器和测定方法的质量控制存在着明显的地区差异，因此，如果过早应用HbA1c作为糖尿病诊断，势必造成很高的误诊率和漏诊率。

三、关于糖尿病的控制标准

HbA1c是血糖控制的金标准，这次把HbA1c的控制标准定为<7%,其主要根据是：①与IDF保持一致；②多个大型循证医学研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto等）证明HbA1c降至7%，糖尿病的微血管并发症就明显降低，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益处，但低血糖的风险增加。同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，HbA1c<6%。

四、关于特殊人群的血糖控制

修改的主要内容是对危重病人的血糖控制，新英格杂志发表的NICE-SUGAR研究是迄今为止最大规模，人群更广泛的前瞻性临床试验，证明对危重病人血糖控制过严（血糖控制在4.5~6.0 mmol/L）与常规降糖组（血糖控制在≤10 mmol/L）相比，增加了重症患者死亡风险。故目前国际上建议危重病人的血糖控制在7.8-10 mmol/L。妊娠糖尿病的血糖控制的目标是空腹，餐前，或睡前血糖3.3-5.3 mmol/L，餐后1小时≤7.8 mmol/L；或餐后2小时血糖≤6.7 mmol/L；HbA1c尽可能控制在6.0%以下。

五、降糖药物的选择和治疗流程图

指南中对国内已经上市的各类降糖药物都进行了总体描述，并在附录中全部列入。药物安全性仍然是选择治疗时的关键因素。对上市时间长，经过大型临床试验和其他循证医学证明有良好安全性，疗效好的药物放在优先的位置上。对于噻唑烷二酮（TZD）类药物，近年来观察到了有明确的副作用，如水肿、诱发或加重心力衰竭、骨折等。因此，对于新上市的药物一定要加强安全性的观察，以保证糖尿病患者的最大利益。

关于糖尿病治疗流程图，近年来我国2型糖尿病患病率明显增高，且肥胖或超重者比例增加。一些研究证明二甲双胍对体重正常者也有良好的疗效。因此，参考IDF的指南，在生活方式干预的基础上首选二甲双胍，如不能达标再采取进一步的措施。同时也考虑到部分患者如消瘦，有胃肠道反应等因素，不适合用二甲双胍的患者，可以选择其他药物。糖苷酶抑制剂对以碳水化合物为主要能量来源的饮食结构患者有比较好的疗效，副作用较少，所以也成为我国糖尿病治疗的重要药物。

六、胰岛素起始治疗的选择

当口服降糖药物不能有效控制血糖时需加用胰岛素治疗。对于选用何种胰岛素制剂，近几年进行了大量的研究，主要是选择基础胰岛素还是预混胰岛素。选择基础胰岛素的优点是简单易行，病人依从性好，对空腹血糖控制较好，低血糖相对较少，但对血糖较高者疗效不够满意。预混胰岛素，尤其是预混胰岛素类似物，可选择每天1次，2次或3次注射的方案，如每天1次起步的方案也是比较方便的选择，如每天2次注射疗效较1次注射为好，但低血糖相对较高。强化治疗（每天3－4次或胰岛素泵）仍是最后的选择。因此，正确分析病人的特点和熟悉各种胰岛素的特性是实施胰岛素治疗所必需的。

七、手术治疗

对肥胖2型糖尿病手术治疗具有良好的疗效，甚至超过了各种药物。目前我国也已经开展这方面的治疗，增加这一章节的主要目的是在选择手术治疗时要考虑的问题，权衡利弊，掌握好适应症，避免手术扩大化。

八、抗血小板治疗

主要修改的内容为，对于10年心血管风险>10%的糖尿病患者，常规小剂量（75~150 mg/d）应用阿司匹林，对于10年心血管风险为5%~10%的患者，考虑应用小剂量阿司匹林，对于10年心血管风险为<5%的患者，不用小剂量阿司匹林。

九、下肢血管病变

提出了下肢血管病变诊断标准以及多种治疗方法，为了挽救缺血肢体，可以选择血管腔内微创治疗和外科手术治疗。