胡大一：高血压治疗的新证据和新策略

问 ：除了把临床跟流行病学的研究，如何结合的问题之外，循证医学这个问题之外，还有一个问题是广大问 非常关注的问题。我们应该如何根据13亿人口10亿农民的国情，在一亿多的高血压患者，其中农民所占的比例不会少于8000万，他们的经济收入能够承担什 么样的终身控制高血压的治疗。这位问 请您谈一谈自己的想法。

胡大一：我多次讲到不管不管用什么药物，只要能把血压降下来，可以明显减少脑卒中，明显减少心肌梗死，我始终强调如果一些先富起来的人可以用更好地药物， 比如ACEI和培多普利加他汀，如果一些农民和下岗的工人没法服用这些药物，我觉得硝苯地片、降压零号、复降片、beta阻断剂，利尿剂这些药都可以用， 至少把血压降下来，肯定会减少脑卒中，也一定程度上减少心肌梗死。昨天有讨论，国家能不能把国家或医保的政策有没有可能把这样一些低保或者贫困的人群降压 药物包下来，吃最便宜的药物，复降片非常便宜，一天可能几分钱的药钱，这些病人不一定吃很贵的药，能够把最便宜的药覆盖广大高血压患者。这是没有证据，我 刚才讲高血压的证据只要降血压减少脑卒中，减少心肌梗死，这本身是证据。我还强调，卫生资源非常有限，怎么能限制没有真正降压作用的所谓保健品一些无效药 物使用，把有限的资源能够花在真正治病上，一方面说是没钱买好药，一方面大量的资源浪费在买了一些所谓安全又未必安全还真是没效的药物。现在还有很多这些 垃圾指标的检查，粘稠度，中风预报，一些无创心功能的检查，所谓的免费检查，义务咨询，后面都有不可告人的动机，其实都是卖药的，比如免费检查，其实比看 病的钱多得多。我现在感到很无奈，很多地方一些没有效的东西甚至都贴着我的简历，我也没有时间和精力搞这些东西，有很多病人拿着广告来找我，是不是我参与 这些事情，专家有的时候很无奈，你没有时间去关注很多事情。比如他前面写了我一篇关于心脏预防按证据的文章，后面是他的药物，这种嫁接形式很难去界定。

问 ：现在有一种观念觉得原发性的高血压是一定要终身服药的，但是有一些患者由于他们生活方式的健康化，可能原来是高血压，现在到了一个比较平稳的状态，针对这部分患者来说，还有没有必要继续服用这种药物？

胡大一：大多数甚至绝大多数高血压患者需要终身服用，我说通俗点宁肯忘了一顿饭也不要忘了一顿药，活一天吃一天。但是我们确实看到少数患者认真改变生活方 式，体重减了，盐限了，不再胡吃乱喝了，血压确实正常，甚至停药以后，血压没有提升，这种患者我们真的见过，这种患者要继续观察，不一定继续用药，但是注 意观察。

问 ：尊敬的胡教授，对于高血压患者，有无冠心病证据，在应用讲学压药物的基础上是否常规加用阿司匹林预防动脉粥样硬化的发生，但也有这样的说法，对于血压较高，波动较大的患者，服用阿司匹林会增加脑出血的风险，您怎么看这个问题？

胡大一：首先高血压患者即使没有冠心病的证据，加上男性55岁以上，其他因素，合并糖尿病的病人需要用阿司匹林，因为阿司匹林主要预防血栓的形成，预防心 肌梗死肯定有效的，如果我讲的对患有高血压，心血管危险程度中等或偏高的患者应该提倡使用阿司匹林。但是我们大家忽略一个很重要的问题，就是阿司匹林一定 等高血压患者的血压控制稳定以后用药，如果血压没有控制用阿司匹林是危险的，最大危险是脑出血。用阿司匹林并不是完全安全的药物，对血压控制没有稳定的病 人不要盲目地使用。有高血压又有房颤的患者血压控制不好，用华法林出现脑出血危险也会增加。

问 丁香布衣客：目前多数临床试验用的药物剂量都超过临床中的常用剂量，从而获得了阳性结果，患者在使用常规剂量时是否能够取得相应的益处，我们是否应该遵循试验结果给予患者试验中所使用的较大剂量？

胡大一：这个问题从两个角度讲，一个从临床试验和循证医学的概念，是预防疾病，改善预后的干预策略。比如说雷米普利、培哚普利用于冠心病的预防小剂量没有 看到作用，小剂量可以降压，但是没有动脉粥样硬性有好转的趋势。我强调有效的药有效的剂量，比如说心率衰竭，beta阻断剂肯定临床试验很小，但是临床试 验结果证明如果比索洛尔用到每个患者可能耐受的最大剂量，在目标剂量指导下用的最大剂量效果最好，但是这些药物的剂量增加无法看到直观的一些症状或者一些 替代作用的变化，既看不到血压的改变，它是预防的药物，改善性的药物，往往这种剂量我们临床医生用的药主要是看用完药以后，头痛是不是缓解了，胃疼是不是 缓解了，这是对证的药物，我们是用预防和改善剂后的药物，而且要延缓疾病发展的进程，同时降低总死亡率，减少脑卒中，减少心肌梗死，这种剂量比临床医生的 概率要大。我强调的有效药物有效剂量，双有效才是循证，不光品种对，而且剂量要对。另一方面有些试验是为了在相对短的时间内，看到明确的阴性或者阳性的结 果，因此它往往用的病人只要是安全的，可能用的比临床实践用的剂量要明显会大一些。有的甚至直接观察最大剂量和一般剂量之间的差别，为了拉开最后效果差 别，就把剂量差别拉的比较大，可能会临床用的实际量会有差别，最重要的是他汀药物，他汀药物很多试验用的80毫克的辛伐他汀好、阿托伐他汀，但是不是临床 试验中中国的医生对每个冠心病的患者，每个搭桥的病人都用80毫克或者显然不是，因为我们知道你降脂达标了，达标记住三个数字，一个是对高危的患者降到低 密度LDL?C，降到小于100毫克/分升以下。对极高危患者LDL?C降至70毫克/分升以下。应是高危及高危患者从基线下降到30％到40％，实际所 需的他汀剂量是阿托伐他汀10到20毫克，辛伐他汀20到40毫克。