胡大一：高血压治疗的新证据和新策略

问 ：目前许多高龄或十分低危的高血压病人是否应予降压治疗，血压要降低到什么程度，应选用什么药物？

胡大一：高龄本身是最大的危险，年龄大的病人本身就是很大的危险，如果老年又有高血压，老年常常有肾功能的减退，老年本身是高危。现在强调的是老年这种高 血压特别是舒张压脉压增高的患者，并不强调降到140以下，一个是降到140以下比较困难，需要多种药物。第二近期的临床研究，临床试验发现，老年人降到 150，降到140以下，对事件的发生差别很大，近年来中国的心血管高血压强调老的血压不一定强求降到140以下，上次在晚报做一个健康教育，晚报报道错 了，说所有的高血压新标准，不一定降140以下，这是特对老年高血压降的。我没有机会纠正晚报的错误。选什么药物，如果老年人没有心肌梗死，没有心力衰 竭，老年的高血压增高，降压效果最明显的是钙据抗剂，如果降药效果不好，如果病人没有其他的并发症，可以联合使用ACEI或者利尿剂，BATE效果比较 差，还有过去的研究，就单纯使用ACEI相对降压会弱一些，所以老年人需要联合用药，我觉得如果没有心衰，没有心肌梗死，第一个推荐就是钙拮抗剂。

问 建民：遗传因素造成的高血压与其他因素造成的高血压从治疗上有何区别？

胡大一：现在很难界定哪一个是遗传性高血压，我们只知道高血压是个原因还不清楚的病，相当多的人有家族史，我们注意到临床治疗的主要分类还是分继发还有原 发高血压，原发高血压里，很多人有家族史，现在还不好说，在总体的高血压治疗用遗传和非遗传来治疗，还是继发高血压应该寻找病因治疗，原发高血压主要是控 制高血压。

问 ：在临床上我们常常遇到肾性高血压，如肾血管性、实质性的高血压，这类病人的血压往往很顽固，不容易控制，希望胡教授在治疗方面给提一些建议。

胡大一：因为合并肾功能不全的患者是目前治疗高血压比较棘手的部分。如果有些肾血管高血压，如果严重的肾动脉狭窄，导致肾功能损害很重的患者，往往降压是 比较棘手。需要联合应用，同时考虑肾功能的状况，至少bate阻断剂，如果肌酐升高不是非常明显，也可以考虑使用ARB，这方面大概国外的肾脏学和国内肾 脏学差别比较大，到底升高到什么水平，不能使用ACEI和ARB，目前看法并不一致，更多是一些不同学会的专家的共识。 总体来讲有肾功能不全的患者，在使用ACEI和ARB当中应该注意，与其说我们绝对切割一个界限，不如说从非常小剂量开始，密切注意病人的肾功能的变化， 更重要注意血钾的变化，因为危重急症是血钾的变化即高血钾，密切观察病人的肾功能和血钾的变化，比如双侧肾动脉狭窄是ACEI和ARB的绝对禁忌证，我们 临床实践中不可能对所有的肾功能受损的患者先做肾动脉造影，再决定是不是给ACEI或ARB这些药物，对这些患者来说应注意按起始的剂量很小，做更紧密的 观察，如很小剂量出现肾功能恶化加重，说明不能使用这类药物。

问 ：在一些试验的亚组研究中，似乎用ARB总体死亡率高于ACEI的，有些学者认为ARB不如ACEI，您怎么看这个问题。

胡大一：亚组分析提出问题并不提供证据。亚组分析由于病例数的限制和事件数受到限制往往有偏差，目前没有ARB和ACEI的直接对比，所以不能认为ARB总死亡率高一些。

问 ：请问胡教授，对一些长期高血压病人耐受的血压偏高的状况，如何血压降到正常反而不适，他们是否必须将血压降到正常，如果在耐受相对高的血压值下，如果高压160到170，低压90到100，长期的愈后如何？

胡大一：高血压160、170，低压90到100，显然是不安全的血压，是应该控制的血压。

问 ：我们知道老年人收缩期高血压首选是CCB，但是这种情况下如果把收缩压降下来，舒张压也会下来，从而导致冠脉灌注不足，这在合并有冠心病的病人中后果更严重，您认为这时我们如何降血压？

胡大一：我们没有降收缩压、升舒张压的药物，所以在降收缩压的同时降舒张压。我们知道降压药物降压的幅度取决于用降压药前，基线的水平越高，降压的水平越 高，基线的水平越低，降压的幅度越小，一个老年病人收缩压220，舒张压80，用来降压药，收缩压可能降60到160，舒张压可能减10或者15，降到 70或者65，实际结果大家看到他的脉压是小的。第三点，我们现在在老年高血压当中降收缩压，把收缩压下降，确实可以减少脑卒中，也可以减少心肌梗死，现 在还应该对这些病人，不能因为脉压大，舒张压低，就不降血压，还应该使用降压药物。现在我们知道对高血压，不应该强求降到140以下，如果降到150以下 也可以接受。

问 ：循证医学本身存在方法学和统计学上的问题，作为医生，我们对于同类药物在不同的研究中得出矛盾的结果有时很迷惑，我们要如何科学地看待不断涌现的临床证据？

胡大一：循证医学是一个新的医学模式，实际上是一个新的评估系统，当然它存在很多不完善，有待改进的一些地方，但毕竟现在循证医学是这个阶段的一个大家日 益接受的新的模式，现在关键是怎么来看待一些针对同一个问题不同试验的结果，因为循证医学的证据程度很重要取决于一致性。如果针对同一类问题的不同临床试 验得出高度一致的结果，如他汀预防冠心病，无论一级预防，二级预防，各种不同情况下，这种试验的结果高度一致。第二，亚组分析，同一试验不同的亚组分析和 总试验结果高度一致。在这种一致性的结果往往得出证据是令人信服可靠的，如果针对同一个问题的不同试验得出结果不一致，完全相反，那对这个试验应该进行分 析。我觉得临床医生比如要想跟进心血管的临床试验，每天至少要读的18到20篇文章，并且对18到20篇文章的试验结果进行分析、判断和综合，实际上是相 当困难的。我觉得在国外像英国牛津，加拿大和澳大利亚循证医学中心可以提供这样的信息服务。他们把关于心血管，关于消化各种领域的问题，不断地进行信息的 整合，信息的分析，信息的梳理，把有临床意义的关键的问题在网上临床医生可以查询，可以指导基层医生了解新的进展，了解新的证据，同时也对医生在实践的行 医看病有很好的指导作用，我们国家这方面比较欠缺，一方面我们怎么能够用好国外已经有的网站，第二怎么本土化，做好我们的信息服务，这就是我们在网络上做 的事情，大量的临床试验是国外做的，还有临床指南是国外写的，我们拿来补补，怎么实现临床指南的本土化，实际上也是把普遍真理和中国实践结合的一种思考和 实践，这可能是未来很重要的工作，同时就过去的国内的一些指南，一些共识，参与人太少，我希望通过网上的互动，使更多的专家，更多的医生能够参与这些试验 和指南的本土化的过程，有参与感，经过互动，增强参与感，这样可能更好地能够把国外的指南用于中国的实践。我们国家现在科研的团队是森严壁垒，没有打通这 些围墙。像国外流行病学专家和临床专家联合组队，合作密切，所以大家在临床试验的设计和临床结果的判断上，很多不是临床医生的背景，很多是统计学的背景， 流行病学的背景，我们国家是分开的，临床试验不知道干什么，临床医生也不是很懂得判断试验质量和设计的结果，和分析对不对，我们有很多不知道，所以我们需 要当一个试验出来以后，特别是出现一个矛盾结果的，需要国内的心内科专家和临床专家大家有更多的合作，共同分析试验的结果，逐渐形成一个共同的团队，就是 一块工作的和谐模式。