吴海琴教授：缺血性脑卒中的防治(一)

丁香园站友zhouzh200548问：

1、缺血性脑卒中患者的常规血压调控有220或240/120mmHg以下不降压，但对于大面积脑梗死患者有脑疝形成并进行了开颅去骨瓣减压手术后，血压该调控到什么水平呢？

2、对于在急性期神经保护治疗，目前中国发布了脑外伤患者神经保护治疗指南，对绝大多数常见且常用的药物都否定，但对ATP持肯定态度，但对于急性期缺血 性脑卒中患者使用似乎也不妥当，那要等到急性期后使用，那我们在急性期是否就静观其变呢（使用一些其他的预防各种急性期缺血性级联反应的药物）？这应该影 响了半暗带的恢复？

3、对于缺血性脑卒中患者国内学者早就提出采取中性治疗，对于腔隙性脑梗死目前已不使用甘露醇，但对于脑梗死，但脑水肿不明显或颅高压

增高不明显，使用甘露醇是否有利？因为此时的脑灌注和一定水平的颅高压成正比，故对于采取中性治疗和积极治疗间该如何掌握呢？

4、对于脑卒中的症状性癫痫，在当时是要积极处理，但之后要维持多久呢？对于脑外伤患者是需要维持三个月，是否参照此还是维持2年，4-5年呢？

谢谢！

答：

1.急性期维持在180/100mmHg左右。

2.那是针对脑外伤，与脑卒中无关。

3.脑水肿不明显或颅内压增高不明显者，可不用甘露醇。

4.对于早发性卒中后癫痫，应积极治疗原发病，防止脑水肿，纠正水、电解质、酸碱失衡，必要时给予抗癫痫药物治疗，对于大发作更需及早控制发作，而对于迟发性卒中后癫痫，可抗癫痫治疗1月后逐渐停药，一旦再发应反复应该正规抗癫痫治疗。

丁香园站友流水不争先问：

1、这个问题涉及溶栓治疗的选择，举例来说明，一例年轻的30岁左右的病人，既往体健，突发偏瘫，经头颅CT检查未见异常，有溶栓适应症，无其他溶栓治疗禁忌症，在没有完善其他检查的情况下，该病人是否适合溶栓治疗？

2、该病人从发病形式上应当考虑脑血管病，但是在溶栓有限的时间窗内如何除外其他可能导致偏瘫的疾病？在该种情况下，应该如何抉择？

3、对于有适应症而无禁忌症的急性脑梗死的病人，无论病因如何都给溶栓吗，脑栓塞或考虑真性红细胞增多症、原发性血小板增多症等所致的脑梗死如果也在发病时间窗内，没有其他禁忌情况亦适合溶栓吗？对于烟雾病所致的脑梗死是否同样适合溶栓？

答：

1.在没有其他检查的情况下，不适合溶栓，因其没有提供溶栓的指征：MRI的PWI/DWI的不匹配或根据多模式CT作为确定半暗带的影像学改变。另外还应确定有无凝血功能障碍、心、肝、肾功能障碍等。

2.立即血管造影，发现血管栓塞即可动脉溶栓。

3.只要是由血栓形成或栓子阻塞所致的脑梗死，有适应症无禁忌症，且有溶栓治疗的指征，均可进行溶栓。至于烟雾病，是有动脉管壁增厚、变硬、狭窄、闭塞所致，无栓子阻塞，是不能由溶栓解决的，故不适合溶栓。

丁香园站友cq0201问：

1，缺血性卒中二级预防，对于心源性栓子脱落主张用华法林，但近来有研究显示阿司匹林加氯比格雷效果与华法林相似，可以作为不适合使用华法林患者的替代治疗，不知您的意见如何。

2，腔隙性脑梗塞的二级预防，是否应该使用阿司匹林，或者何种情况下使用为佳。

答：

1.缺血性脑卒中的二级预防，首选华法林抗凝治疗，也可选用抗血小板治疗，均能防止被栓塞的血管发生逆行性血栓形成和预防复发。

2.腔隙性脑梗死发生后，说明其存在脑卒中的危险因素，在控制高血压的同时应该使用抗血小板聚集药物预防复发。

丁香园站友zhaofuchun问：

急性脑梗死符合溶栓条件情况下，动脉与静脉溶栓哪个安全性更高些？

答：

根据目前的研究，多提示：静脉溶栓血小板及纤维蛋白原有明显降低，继发出血的发生率高于动脉溶栓。但两者的疗效比较尚无统一的结论。

丁香园站友sumarea问：

目前，神经学家对于小卒中越来越关注，以及认为血管因素在老年抑郁中扮演重要角色。在预防和治疗方面，尼莫地平是有效的预防和治疗药物。

我的问题是：什么时候使用尼莫地平是合适的时机？是临床症状出现后，还是影像学有阳性发现？谢谢

答：

目前尚无脑血管病发生后应用尼莫地平预防老年抑郁的经验，也无研究尼莫地平使用时机的报道。但钙通道阻滞剂尼莫地平具有解除脑血管痉挛，减少血管壁损 伤，扩张脑血管，改善脑循环，清除自由基、抑制血小板聚集等作用。我认为在临床症状出现前可应用尼莫地平预防血管性抑郁，但要根据患者年龄、病变部位、目 前认知情况等酌情应用。有待关注以后的研究进展。