吴海琴教授：缺血性脑卒中的防治(一)

丁香园站友bestneuro问：

1、我们知道脑出血及脑梗塞患者急性期降压要慎重，但所谓的急性期指多久，是病理教科书所说的2周吗？还是患者神经功能稳定后2-3天即正规降压？相关临床试验有哪些？证据级别有多强？

2、我们知道卒中在中国的治疗一大特色是所谓活血化瘀中药的使用，养活了大量相关中药企业，你怎么评价中药的价值？作为专家，你有没有想过联系国内外同行做严格的临床随机双盲试验来验证中药的真伪价值，为患者负责，为国家负责。

3、对于国内广泛使用的尿激酶溶栓治疗，你怎么去评价，作为临床医生怎么去和患者交待仅仅中国使用的尿激酶？

4、中国卒中治疗的乱象如何去改变，作为地区神经病学委员会副主任，您希望国家去做些什么？您希望专科医生去做些什么？

答：

1.脑梗死的急性期一般指发病一周以内，当然进展型脑梗死时间延长些。目前对于降压药的应用主张在病情稳定后开始，但是根据我们的经验，脑梗死的降压 应该慎重，应该根据患者脑梗死病因的不同而调整，如果是血管狭窄及低血容量引起的脑梗死，血压不能降的太低。目前我们科主张所有患者根据血管评估情况，有 条件的患者进行脑血管造影后应用降压药。

2.中药在脑保护中的作用越来越引起人们的重视，近来已有动物试验及临床试验研究发现，单味的人参、丹参、黄芪灵芝等能清除自由基，稳定脑细胞膜、改善微 循环等，改善神经功能缺损。中成药如参麦注射液、醒脑静注射液也有类似作用，起到脑保护作用。但目前的临床报道尚存在许多不足（1）在试验设计时，有的未 设对照组或设对照组但样本太少，应设大样本的对照组以增强说服力（2）选病例时应尽可能采用国际上通用的疾病诊断标准，以便提高中医临床研究的国际认可 度。（3）在辨证分型时，不同医家分型不同且有一定的主观性，使文献的可比性差（4）疗效评定时由于很多人只是根据症状难以做出客观的评定。治疗组和对照 组应从神经功能缺损程度、血清MDA、血脂水平、血液流变性、CT或MRI变化等多项指标判断疗效才能增强说服力。（5）中药在缺血性脑卒中的具体作用靶 点、最佳干预时间以及发挥作用的主要成分并不完全了解，这也是今后临床实验继续研究的重点。

总之，中西药合用治疗展现出良好的苗头，采用中西医优势互补的疗法值得重视。

3.UK由于源自人体，无抗原性，溶栓迅速有效，因此国内溶栓治疗仍以UK为主，但其半衰期较短，长期大量用药有全身性出血倾向。国外多用rt-PA，溶 栓速度快，无抗原性，可重复使用，对全身纤溶系统影响小。缺点是溶栓治疗时间窗太短，半衰期短，价格较贵及对于一些难以溶解的血栓疗效欠佳。

4.国家规范加行业自律。

丁香园站友yangyanan110问：

前不久见到一个患者慢性肾功能不全，血透维持十年，突发大面积脑梗，常规生化检查汇报，心肌酶谱全部成倍增高，肌红蛋白也成倍，无明显心前屈不适，心电图也不支持心梗，心超也无明显异常，是什么原因呢？请问吴老师能否给个解释啊，谢谢

答：

心肌酶如ＣＫ主要分布于骨骼肌和心肌，其次为脑组织，发生大面积脑梗死时，，可增高。

肌红蛋白正常时血中含量很低，由肾脏排泄，肾功能衰竭时会增高。

丁香园站友wangjingya问：

进展性脑梗死患者，给予阿司匹林或氯吡格雷后仍有进展，应如何处理，可以抗凝治疗吗？

答：

可以。可予以抗凝或/和降纤治疗，常用的如低分子肝素5000U腹部皮下注射，2次/日。同时予以降颅压、脑保护治疗等。

丁香园站友cxsunny问：

关于脑梗死药物方面，氧自由基清除剂已经争论了很多年，在动物实验有效，而临床试验效果却不佳，请问现在在这方面有没有啥进展？曾经看到过NXY-59实验的报道，其进展如何？

另外，对于我们临床上使用很多的中药活血制剂，你有何评价，有没有关于这方面的可信的随机试验？

期待您的回答！

答：

新型自由基清除剂依达拉奉有研究表明，大鼠在缺血/缺血再灌注后静脉给与依达拉奉，可组织脑水肿和脑梗死的进展，并缓解所伴随的神经症状，抑制迟发性 神经元死亡。已有临床研究提示：脑梗死急性期患者给予依达拉奉，可抑制梗死周围局部脑血流量减少，使发病后第28天脑中存活神经细胞的特异性标志物N-乙 酰门冬氨酸明显升高，具有清除自由基的作用，对缺血半暗带具有保护作用，可抑制脑水肿和迟发型神经细胞死亡，可改善脑梗死神经功能缺损，提高患者远期日常 生活能力，未见明显不良反应。还有其他一些自由基清除剂尚无临床试验的证据，或在动物试验中有效，在临床试验中并没有取得满意的疗效。

关于NXY-59的研究，动物和临床研究初步显示，能有效地减轻缺血性卒中的再灌注损伤，可显著改善患者的主要预后，是一种有潜力的自由基清除剂，有广泛 的研究使用前景，下一步研究必须决定最大安全剂量与最小有效剂量，进一步明确治疗时间窗，研究方法要随机、双盲、并且结果的可重复一致性，当然最后必须从 循证医学的角度出发，重新认真评价NXY-59的作用与疗效。

关于第二个问题，前面已有回答。