老年高血压相关舒张心力衰竭药物治疗选择

2011-07-28 00:00 来源:互联网 作者:
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5.治疗策略及药物选择

      目前心衰标准治疗药物已由传统的心衰常规治疗——“强心、利尿、扩血管”转变为以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”:“ACEI/ARB、b受体阻滞剂、利尿剂(有时加用地高辛)” 。循证医学研究已证实当代治疗——神经内分泌学说、心脏同步化(CRT、 CRT-D)均取得了巨大成功。如拮抗RAS系统可降低心力衰竭死亡率25-30%;β-Blocker可降低心力衰竭死亡率30-40%;CRT、 CRT-D可降低心力衰竭死亡率30%。

5.1老年高血压并发心衰的治疗策略

      应兼顾心力衰竭和高血压指南和老年人专家共识的原则,结合具体年龄(老年早期或老老年期甚至长寿期)、全身及其他靶器官状态和预后进行评估------治疗用药须个体化、综合治疗十分重要,包括生活方式调节和心理治疗等。

      老年人降压的目标:根据现有的高血压指南和老年高血压合并心力衰竭的临床试验(我国高血压防治指南、WHO/国际高血压学会高血压防治指南、JNC7、老年高血压诊断与治疗专家共识、高龄高血压患者降压治疗研究-HYVET等)的结果,老年≥60岁血压控制目标应<130/80mm Hg,高龄老老年≥80岁应<150/80mm Hg,而单纯收缩期高血压患者舒张压≥70mm Hg(J型曲线)。

5.2根据指南的药物选择

      HFNEF/ HFPEF(舒张功能衰竭为主)的治疗原则上要重视几个方面:积极控制血压达标;控制房颤心率和节律;应用利尿剂:以缓解肺瘀血和外周水肿;血运重建治疗:适用于冠心病伴有症状的或可证实的心肌缺血患者;逆转左室肥厚,改善舒张功能:可应用ACEI、ARB、β受体阻滞剂等,不推荐应用地高辛;如同时有收缩性心衰,以治疗后者为主。而根据老年特点,药物应该小剂量开始滴定。但目前尚缺少充分循证医学根据,主要针对生理异常和原始病因!

      目前长期治疗舒张性心衰的随机临床研究不多,如VALIDD、 PEP-CHF,CHARM和I-PRESERVE研究等。但研究结果令人失望,列举VALIDD、 PEP-CHF研究结果,ACEI和ARB均未能使左室收缩功能正常的心衰患者在改善预后方面获益。

      VALIDD(Valsartan In Diastolic Dysfunction: Effect of the Angiotensin II Antagonist Valsartan on Diastolic Function in Patients with Hypertension and Diastolic Dysfunction)研究:高血压有左室舒张功能不全证据的患者入选,随机分为缬沙坦组(186例)和安慰剂组(198例)。两组可同时接受其他非抑制RAS的降压药治疗,使SBP <135mmHg,DBP <80mmHg。治疗38周。应用组织多普勒成像技术观察二尖瓣瓣环心肌运动舒张速度E’,治疗后与基线比较的改变值为主要终点。结果E’与基线比较,缬沙坦组增加0.60cm/s,安慰剂组增加0.44cm/s,两组治疗后与基线比较均有显著改善(P均<0.0001),但两组差异无显著性(P= 0.29)。该研究表明高血压患者降低血压可改善左室舒张功能,而与降压药种类无关。 

      PEP-CHF(The Perindopril in elderly eople with chronic heart failure study)培哚普利治疗老年人心力衰竭研究10。该研究入选850例≥70岁的舒张性心力衰竭患者,随机分组接受培哚普利或安慰剂治疗平均2.1年,培哚普利未能显著减少主要终点事件(死亡或心力衰竭住院,P=0.545),但仍有某些益处,包括显著改善心功能、增加6分钟步行距离、减少最初1年治疗期间的心衰住院率(P=0.033)。该研究表明:对老年舒张期心衰患者,培哚普利没有改善预后但可减少心衰住院和改善症状。 

      TOPCAT(Treatment of Preserved Cardiac Function on Heart Failure with an Aldosterone Antagonist)研究是国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验,共入选4500 例年龄>60 岁,EF > 45 %的心衰患者。随机接受醛固酮拮抗剂(螺内酯)或安慰剂治疗。醛固酮在刺激心肌胶原形成及抑制细胞外基质逆转中起了重要作用,因此有望醛固酮拮抗剂(螺内酯)能对收缩功能正常的心衰患者起到有益作用,临床试验正在进行,我们期待最终结果能为HFPEF的治疗提供有力的循证依据。

      关于老年高血压相关心力衰竭若为HFREF(收缩功能衰竭为主)的治疗主要为以下几个方面:无症状——ACEI或ARB、β受体阻滞剂;有症状——利尿剂是基础,ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、(地高辛);合并疾病的治疗。

      目前积累的循证医学证据较充分!β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、醛固酮拮抗剂、利尿剂和地高辛作为国内外指南推荐的心衰治疗基本药物,前4种均为神经内分泌抑制剂,可缓解心衰症状、降低病死率,并改善预后,从而印证了心衰基础研究结果的正确性,即心衰基本机制是心肌重构,后者源于交感神经系统和RAAS过度兴奋。有关HFREF的循证医学证据较多,如CIBISⅡ、CONSENSUS 、CHARM 、Val-HeFT、RALES、DIG等。在此不再赘述。
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编辑: 唐方

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