主持人：有位网友问，颞枕经天幕入路是您的创新手术入路之一，它是否属于一类改良的经岩入路，该入路的要点及优点是什么，能否请您做一讲解？
于春江：对，该入路属于一种经岩入路，该入路的要点是处理岩静脉，以及必要的时候磨除一小部分岩嵴。它的优点是，手术操作比乙状窦前入路简单，微创。
主持人：有位网友问，请问颞枕入路与颞下联合乙状窦后入路有什么异同点？颞枕入路开颅的具体办法及注意事项？
于春江：其相同点都是经颞下及小脑幕，不同的是后者需要同时在后颅窝开骨窗，前者较后者更简单。 标准的颞枕开颅通常切口的前支位于颧弓中点的上缘，切口的后支位于乳突后一公分，尽量显露出横窦和乙状窦交角的部分。
主持人：有位网友说，对于刚刚开始学习经蝶切除垂体瘤手术的医生，在操作上最应该注意哪些问题？我是指已经看了很多此类手术后开始独立操作的医生。谢谢！
于春江：注意解剖层次要清楚，注意定位准确，注意到哪个层次要看到哪个结构，最应该避免的是有的时候打入前颅窝底，一般进入蝶窦没有问题，寻找鞍底的时候有的时候靠前、有的时候靠后，这要避免。
主持人：有位网友说想请教您一些问题，1，有些巨大听神经鞘瘤常常与脑干粘连明显，这部分切除时往往分离困难，您认为应该注意哪些方面？2，中上斜坡交界脑膜瘤手术入路及切除均很困难，现在较多采用乙状窦前入路，但经常感到操作空间小且深，请于教授谈谈这方面的技巧。
于春江：巨大听神经鞘瘤切除的时候首先是要做肿瘤的囊内切除，首先要做出空间（Make room），这样最好在直视下分离跟脑干粘连的肿瘤壁，脑干这侧用棉片或者海绵分离，尽管分离很困难，但是一般情况下都可以完全跟脑干分离。注意哪些方面呢，应该注意动作轻柔，注意脑干侧尽量不要电凝。
关于第二个问题，要重视脑回缩技术的应用，从摆体位开始，从病人的体位、头位开始，比如上半身要比下半身稍高一点儿，高10到15度，头的顶部稍微向下低10到15度，这样让颞叶是一个自然的下垂。另外，释放脑脊液的时候要有耐心，避免任何加重脑挫伤引起脑水肿的因素，脑组织只要不肿胀，随着脑脊液的释放，操作空间会越来越大。
另外，乙状窦前入路显露很充分，但是操作比较费时，建议尝试颞枕经天幕经岩嵴入路。
主持人：有位网友问，岩斜区下部，脑干腹侧，较大肿瘤采用远外侧入路，在不磨除舌下神经管的情况下能否处理对侧瘤组织，对于颈静脉孔区肿瘤较靠前部，后方被横窦掩盖，此时乙状窦前后入路难以处理，可否从前方磨除岩骨显露肿瘤，但其周围邻近组织颈内动静脉、面神经等如何保护，须注意些什么？您所开创的枕下经颈—颈静脉突入路能否解决？另外，我明年即将博士毕业，希望能去贵单位工作，不知有无可能？再次感谢！
于春江：这个问题面太大了，以后有机会再解答，至于工作的问题可以投简历。
主持人：有位网友想请教您关于岩斜区脑膜瘤手术入路选择的问题。前几年非常推崇乙状窦前入路，现在又倾向于应用传统更为熟悉的乙状窦后和颞下入路，于教授似乎更喜欢采用颞枕开颅经小脑幕入路，所以想知道您对于这几种手术入路是如何评价的？哪一种更实用？如何根据情况选择？
于春江：岩斜区脑膜瘤确实手术很困难，因为位置深，周边有一些重要结构，所以这个入路有很多，要看国外的文献各式各样的名称都有，手术入路没法统一，就说明哪种方法都不是最好的，所以才有人不断的尝试新的办法，所以前几年，所谓的前几年是80年代末到90年代初，人们就推崇乙状窦前入路，实践了10年现在又回到了比较简单的乙状窦后或者颞下入路。看上去像是简单的一个轮回，实际上是很多因素，比如手术器械的改进、医生对这个病的认识，这些东西的累积形成，可以说是一个进步，而不是一个后退，是一个螺旋式的提高。为什么呢？因为医生的技巧、对肿瘤的认识都有了进一步的提高，随着对知识的积累，10年前人们解决不了的问题现在就可以解决了，所以是一个螺旋式的上升。
哪种入路最好，我想现在不能说完全的把乙状窦前入路废除掉，比如颞枕经天幕入路，如果肿瘤下极接近颈静脉孔的水平，这个入路就不适合了，可能乙状窦前入路会更好一些。
但是总的趋势来说，要用创伤最小的、最简单的，同时又能满足暴露肿瘤的入路来完成手术。
主持人：有位网友问，当垂体微腺瘤包着正常垂体时，对于伽玛刀治疗有一定的风险，此时对于未生育又有内分泌异常，药物又不能耐受的女青年是采取手术还是伽玛刀？希望于教授给些建议。
于春江：这个问题实际上说在微腺瘤的时候正常的垂体和肿瘤的界限是否清晰？如果用动态强化的扫描来显示出这个垂体微腺瘤和正常垂体之间的界限很清楚，可以采取伽玛刀治疗，伽玛刀治疗可以避免对垂体的损伤，又起到控制肿瘤的作用。如果肿瘤和正常垂体之间界限不清楚，如果想用伽玛刀控制肿瘤就有伤及正常垂体的可能，此时我们建议手术治疗。
主持人：有位网友说，基底动脉尖的动脉瘤也可通过颞枕开颅磨除岩尖来达到，于教授个人倾向颞枕经前岩骨入路还是扩大翼点入路？
于春江：我建议采用扩大翼点入路。
主持人：有位网友问，我的父亲52岁，今年2月份查脑栓塞时偶然发现垂体瘤，2CM左右，侵及海绵窦，后查明为高泌乳素垂体瘤，一直服用溴隐亭1片/天，但是最近复查发现瘤体2.5CM，相关激素水平偏低，体重半年多从80KG减少到60KG，但视野一直没有问题，问，现阶段应采用何种治疗方案？能否继续服药保守治疗？剂量是否需要调整？
于春江：首先要搞清楚侵及海绵窦的范围和程度，高泌乳素瘤得泌乳素值到底是多高。一般来说泌乳素越高对溴隐亭的反应越敏感。另外一直服用溴隐亭一天一片的量也不是有效的治疗剂量，所以建议要落实一下泌乳素水平到底多高，如果（按每毫升NG的单位）大于200以上服溴隐亭就要到有效剂量，至少一天7.5毫克，如果泌乳素水平仅仅是稍微高一点，40、60，这个时候服药效果不好，建议经蝶手术。
主持人：有位网友问于教授，如何才能最大限度的保留神经功能以提高病人的术后生存质量？能在这方面给晚辈一点指点吗？
于春江：熟悉解剖包括正常的解剖以及病理解剖，熟悉这些解剖知识以后要有熟练的显微外科操作技术，这两项是基本功。
主持人：有位网友问，听神经瘤的术后听力如何能达到最佳？
于春江：首先，术前要有有效听力，大量的文献已经证明术后能否保留有效听力与肿瘤的直径有直接关系，甚至有的作者认为肿瘤直径大于2cm保留听力很困难，首先要明确肿瘤太达不到这个效果，所以我们要有意识来教育病人宣传科普知识，使肿瘤由现在的3公分、4公分的直径降到2公分以下，也就是早期诊断，在这个基础上再加上显微外科技术熟练的应用、术中电生理监测，才能达到最好的效果。
主持人：有位网友问，您在听神经瘤手术中面、听神经的保存率如此之高，实在令人惊叹，您术中寻找面听神经有什么秘诀吗？如从哪里开始，手术操作应注意什么？重点在哪里？电生理监测等。
于春江：寻找面神经第一，首先要有解剖知识，要知道面神经出脑干端的位置，同时这个面神经脑干端的位置和肿瘤不发生粘连，在显微镜下与脑干相比颜色稍微发灰，识别出来以后发现脑干端要用面肌监测仪证实是面神经，然后在内听道端的面神经和肿瘤也不粘连，磨开内听道以后分离出肿瘤，这样明确远端、近端面神经，进一步判断在内耳门处的面神经是怎样和肿瘤粘连的，尽可能做到直视下分离肿瘤和神经粘连的部位，也就是内耳门的部位。
打个比方，面神经我们找到两头，找到了脑干端、找到了内耳门端，可以推测出整个面神经的行程，从外侧操作的时候，也就是内耳门方向把瘤壁向内翻，从脑干端内侧将瘤壁向外翻，这样一点点直视下就可以把面神经完全保留下来，我想这样可能对年轻医生的操作思路是有帮助的。最重要的是电生理监护，电生理监护的时候在没有看见面神经进行囊内切除的时候，这些电生理自发的面肌监护就可以提示面神经的走行，是在上边一点，还是在下边一点，根据声音、图形来提示你，这时尽管看不到肿瘤下面的面神经，但是可以在脑海中勾画出面神经的走行，所以面神经的监护是极其重要的。
还要注意手术中操作动作的轻柔、准确，双极电凝功率不要太大，要用最小的有效功率，同时还要及时使用冷的生理盐水来冲洗降温。
主持人：有网友问，肿瘤切除最好先断血供，那么听神经瘤的供血动脉主要有哪些？从手术技巧方面，可否及如何先断其血供？
于春江：听神经瘤的供血动脉可以来自小脑上动脉、小脑前下动脉的分支，听神经瘤手术也可以做到先断血供，就是在肿瘤的包膜处，在肿瘤的最外侧，表面上有些小的供血动脉，可以仅仅从分支处把供血动脉切断；肿瘤体积过大时肿瘤周边会有很多异常的病理血管，甚至是引流静脉，这些血管尽量从囊外显露清楚的地方充分电凝，起到一个阻断肿瘤血供的作用。
主持人：有网友问，听神经瘤手术中听神经的保留指征，请问听神经保留后患者的患侧经常发生异响、鸣叫，请问该如何处理和避免？
于春江：保留听力的指征是病人术前保留有有效听力，也就是说不低于40分贝，如果术前由于肿瘤巨大，听力已经完全丧失或者是重度损伤，同时伴有耳鸣，这个时候可以不考虑保留听神经，可以切断蜗神经，以防止术后的恶性耳鸣。
主持人：有网友问，1，听神经瘤手术中需要运用肌松剂，我院没有面神经监护设备，但是术中没有运用肌松剂，发现刺激神经时肌肉抽搐，是否是没有运用肌松剂的原因？如果用此方法是否能代替监测面神经？2，你做的听神经手术400余例，肿瘤全切除率达96％，面神经解剖保留率96％以上，面神经功能保留率86％，术中是否见到中间神经？
于春江：不用肌松剂的情况下可以看到肌肉的抽搐，但是它仍然不能代替电生理监护。关于第二个问题，没有见到，不好判断，术中无法判断中间神经。
主持人：感谢广大网友参与，感谢于教授到搜狐做客回答网友的问题，如果今天网友没有尽兴的话于教授也答应跟大家分专题做阐释！今天的访谈内容我们会刊登在人民卫生出版社的杂志上和丁香园论坛上，请广大的网友予以关注。谢谢！
编辑：西门吹血
